Profilaktyka po pierwszym ZUM może nie być konieczna

PICO Pytanie: Czy profilaktyczne stosowanie antybiotyków u dzieci, które przebyły pierwszy epizod ZUM przebiegający z gorączką, zapobiega nawrotowi zakażenia w ciągu następnego roku? Rodzaj zagadnienia: Sposób leczenia Projekt badania: Wieloośrodkowe randomizowane prospektywne badanie z grupą kontrolną przyjmującą placebo We Włoszech przeprowadzono wieloośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane placebo, którego celem było wyjaśnienie, czy profilaktyczne podawanie antybiotyków pomaga zapobiegać nawrotom zakażenia układu moczowego (ZUM) i bliznowaceniu nerek w ciągu 12 miesięcy po pierwszym epizodzie ZUM przebiegającym z gorączką. Od lipca 2000 r. do września 2005 r. do badania włączano dzieci w wieku od 2 miesięcy do 7 lat.      Kryteriami włączenia były: prawidłowa czynność nerek, niewystępowanie wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego (VUR) lub odpływ I-III stopnia, stwierdzenie ropomoczu w dwóch kolejnych badaniach moczu, zwiększenie stężenia czynników ostrej fazy i liczby krwinek białych we krwi obwodowej oraz wyhodowanie odpowiadającego za zakażenie moczu drobnoustroju ≥100 000 komórek tworzących kolonie (CFU)/ml. Wykluczano dzieci ze złożonymi wadami układu moczowo-płciowego lub nieprawidłową czynnością co najmniej jednej nerki.      Pierwszy epizod ZUM leczono łącznie przez 10 dni, kojarząc podawany dożylnie ceftriakson (trzy dni) z doustną amoksycyliną z kwasem klawulanowym (siedem dni) lub przez 10 dni połączenie amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Po zakończeniu leczenia ZUM u wszystkich dzieci zastosowano profilak- tycznie antybiotyki do czasu wykonania cystouretrografii mikcyjnej (VCUG). W ciągu 10 dni od rozpoczęcia podawania antybiotyków z powodu ZUM wszystkie dzieci przebyły też badanie ultrasonograficzne i scyntygrafię dynamiczną nerek z użyciem kwasu dimerkaptobursztynowego (DMSA).     Po uzyskaniu wyników VCUG uczestniczące w badaniu dzieci przydzielono losowo do grupy, w której nie stosowano profilaktyki lub do grupy profilaktycznie otrzymującej amoksycylinę z kwa- sem klawulanowym lub trimetoprim z sulfame- toksazolem. Badanie scyntygraficzne nerek z użyciem DMSA powtarzano po roku od randomizacji lub wówczas, gdy w ciągu 6 miesięcy od pierwotnego ZUM wystąpiło ono ponownie.     Średnia wieku 338 dzieci włączonych do ba- dania wyniosła około 10 miesięcy, a 70% stano- wiły dziewczynki. W grupie bez profilaktyki znalazło się łącznie 127 dzieci, zaś w grupie profilaktyki 211. U około 62% całej populacji nie występował wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy, a odpływ I, II lub III stopnia stwierdzono odpowiednio u 9, 17 i 12% dzieci. Zgodność z protokołem badania wahała się od 71 do 86%.     Częstość występowania nawrotów ZUM przebiegających z gorączką nie różniła się istotnie między grupami, obserwowano je bowiem u 12 (9,45%) dzieci z grupy bez profilaktyki i u 15 (7,11%) z grupy profilaktyki. Te wyniki nie zmieniły się po przeprowadzeniu analizy w pod- grupach wyodrębnionych na podstawie stopnia VUR. W analizie dwuczynnikowej młodszy wiek (7,1 vs 14,6 miesiąca, p=0,02) i większy stopień VUR (zwiększający się od niewystępowania do VUR od I do III stopnia, p<0,01) okazały się niezależnie związane z nawrotem ZUM przebiegającym z gorączką. Podczas badania wykazano, że aby zapobiec pojedynczemu nawrotowi ZUM z gorączką należałoby stosować profilaktycznie antybiotyki przez rok u 41,7 dzieci.      Po roku powtórzono scyntygrafię nerek z użyciem DMSA ogółem u 295 (87%) dzieci. Pojawienie się nowych blizn w miąższu nerki stwierdzono u dwojga (1,9%) spośród 108 dzieci z grupy bez profilaktyki oraz u dwojga (1,1%) spośród 187 dzieci z grupy profilaktyki (różnica ryzyka 0,8%, 95% PU -2,1 do 3,7%). U 25 (7,3%) dzieci, z których wszystkie należały do grupy profilaktyki, w ciągu 12 miesięcy obserwacji występowały niewielkie działania niepożądane (głównie ze strony układu pokarmowego). Autorzy uznali, że u dzieci, u których nie występuje VUR lub jest niewielkiego bądź umiar- kowanego stopnia (I-III), profilaktyczne zastosowanie antybiotyków nie zmniejsza częstości nawrotów ZUM przebiegających z gorączką po pierwszym epizodzie zakażenia.