Zespoły gorączek nawrotowych

Wprowadzenie

Na długich listach przyczyn występowania u dzieci gorączki nieznanego pochodzenia wymieniane są trzy grupy chorób: choroby zakaźne, choroby nowotworowe oraz choroby zapalne/reumatyczne. Zespoły gorączek nawrotowych zalicza się najczęściej do kategorii reumatyczne/zapalne, ale ich prawidłowa klasyfikacja i patogeneza są niejasne. W ciągu ostatnich 10 lat poczyniono znaczące kroki na drodze do wyjaśnienia podłoża zespołów gorączek nawrotowych. Obecnie uważa się, że są one spowodowane pierwotnymi zaburzeniami regulacji wrodzonego układu odporności.
Podłoże wielu chorób reumatycznych uwzględnianych w różnicowaniu przyczyn gorączki nieznanego pochodzenia wyjaśnia się zaburzeniami w funkcjonowaniu adaptacyjnego, czyli nabytego układu odporności. Rozpoznanie antygenu przez adaptacyjny układ immunologiczny przebiega z udziałem limfocytów B i T i charakteryzuje się zwiększonym wytwarzaniem autoprzeciwciał lub autoreaktywnych limfocytów T.
Zaburzenia w obrębie wrodzonego układu odporności nie są związane z obecnością autoprzeciwciał ani limfocytów skierowanych przeciwko własnym antygenom, ale przejawem aktywacji niezależnych od antygenów mechanizmów zapalnych. Pierwotnymi efektorami komórkowymi i mediatorami wrodzonego układu odporności są granulocyty obojętnochłonne, makrofagi, komórki natural killer (a nie limfocyty T i B), czynnik martwicy nowotworów (TNF), interleukina 1 (IL-1) i IL-12.
Dążąc do precyzyjnej klasyfikacji stanów chorobowych, po uwzględnieniu wyników najnowszych badań, wprowadzono pojęcie choroby autozapalne. Wiele chorób z tej grupy jest wrodzonych, charakteryzujących się silną predyspozycją do występowania w pewnych grupach etnicznych. Z nozologicznego punktu widzenia zespoły gorączek nawrotowych można obecnie zaliczyć właśnie do grupy chorób autozapalnych.
Wiele chorób autozaplanych ujawnia się w dzieciństwie, a ich głównym objawem jest nawracająca gorączka. Mimo że choroby z tej grupy występują stosunkowo rzadko, pediatra powinien znać ich symptomatologię, sposób dziedziczenia oraz zasady diagnostyki. Najnowsze badania naukowe wyjaśniły mechanizm działania białek, których mutacje zidentyfikowano w tych chorobach. Większość z nich to białka związane ze szlakami reakcji zapalnej, apoptozą i wytwarzaniem cytokin. W niniejszym opracowaniu skoncentrowano się na klinicznych aspektach pięciu rodzajów gorączek nawrotowych/chorób autozapalnych (tabela): 1) rodzinna gorączka śródziemnomorska (familial Mediterranean fever, FMF), 2) zespół gorączki nawrotowej zależny od receptora dla TNF (TNF receptor-associated periodic syndrome, TRAPS), 3) zespół hiperimmunoglobulinemii D (hyperimmunoglobulin D syndrome, HIDS), 4) kriopirynozależny zespół gorączek nawrotowych (cryopyrin-associated periodic syndrome, CAPS) obejmujący rodzinny autozapalny zespół reakcji na zimno (familial cold autoinflammatory syndrome, FCAS), zespół Muckle’a-Wellsa (MWS) oraz noworodkową wieloukładową chorobę autozapalną (neonatal-onset multisystem inflammmatory disease, NOMID)/przewlekły niemowlęcy zespół nerwowo-skórno-stawowy (chornic infantile neurologic cutaneous and articular syndrome, CINCA), 5) zespół nawracającej gorączki, aftowego zapalenia jamy ustnej, gardła i migdałków (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis syndrome, PFAPA). Obecnie dostępne testy, oparte na sekwencjonowaniu DNA, umożliwiają rozpoznanie FMF, TRAPS, HIDS i CAPS w specjalistycznych laboratoriach. Dotychczas nie zidentyfikowano mutacji warunkującej PFAPA.