Czy to jest pigułka na sen?

Podczas wykładów dla lekarzy na temat leczenia bezsenności byłem zaskoczony tym, jak często pytano mnie o stosowanie "leków nasennych niebędących lekami nasennymi". Pytanie często było sformułowane mniej więcej tak: "Moim pacjentom mającym trudności ze snem zawsze przepisuję X (w miejsce X należy wstawić trazodon, amitryptylinę, kwetiapinę) i wydaje się, że to im pomaga. Czy jest w tym coś złego"? Także w praktyce klinicznej powszechnie widać tendencję do stosowania w terapii bezsenności leków, które nie zostały zarejestrowane do tego wskazania. Walsh i Schweitzer dokonali przeglądu tendencji w farmakoterapii bezsenności między 1987 a 1996 r. Stwierdzili "gwałtowny wzrost częstości stosowania leków przeciwdepresyjnych zamiast nasennych w objawowej terapii bezsenności, mimo ograniczonych danych dotyczących skuteczności i możliwości wystąpienia poważnych działań niepożądanych.” W analizowanym okresie szacowana liczba przepisywanych leków zarejestrowanych do leczenia bezsenności zmniejszyła się o 53,7%, natomiast liczba przepisywanych leków przeciwdepresyjnych, stosowanych w celach nasennych wzrosła o 146%. Jednym z czynników składających się na całkowite zmniejszenie liczby przepisywanych leków nasennych w tym okresie było radykalne ograniczenie stosowania triazolamu, z około 3,2 miliona recept w 1987 do około 209 000 w 1996 r., co było spowodowane względami bezpieczeństwa. Od 1987 do 1993 r., przed pierwszym pełnym rokiem, w którym stał się dostępny zolpidem, stwierdzono zmniejszenie częstości stosowania wszystkich leków nasennych z grupy benzodiazepin, w tym flurazepamu, temazepamu i triazolamu. Z nieznanych przyczyn obserwowano natomiast w tym okresie zwiększenie stosowania leków przeciwlękowych z grupy benzodiazepin, takich jak klonazepam i lorazepam. W dyskusji na temat zwiększenia stosowania leków przeciwdepresyjnych i zmniejszenia przepisywania leków nasennych Walsh zasugerował, że najprawdopodobniejszym wyjaśnieniem może być zakładanie, że podłożem skarg na bezsenność jest depresja, a także obawa o możliwość uzależnienia i wystąpienia działań niepożądanych leków nasennych. Za ostatnią hipotezą przemawia to, że w tym czasie liczba doniesień o stosowaniu trazodonu jako leku przeciwdepresyjnego zmniejszyła się gwałtownie, natomiast ogólna częstość stosowania trazodonu wyraźnie rosła. Walsh dostarczył zaktualizowanych informacji na temat tendencji w farmakoterapii bezsenności w artykule wstępnym opublikowanym w Sleep w 2004 r. Tytuł tego artykułu był następujący: „Leki stosowane w bezsenności w 2002 roku: raczej medycyna oparta na regulacjach niż na dowodach.” Analizując dane z państwowych instytucji, które monitorują przepisywanie leków przez lekarzy (Verispan L.L.C.), Walsh zauważył, że liczba przepisywanych leków przeciwdepresyjnych stosowanych w leczeniu bezsenności (5,28 mln) przewyższyła w 2002 roku liczbę przepisywanych leków nasennych (3,4 mln). Najczęściej przepisywanym lekiem był trazodon (2,73 mln recept), lek przeciwdepresyjny niezarejestrowany do terapii bezsenności. Był on stosowany mniej więcej o 32% częściej niż najpopularniejszy lek nasenny (2,07 mln recept). Zastanawiając się nad możliwymi przyczynami preferowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu bezsenności Walsh2 przedstawił kilka możliwych wyjaśnień. Jednym z nich były obawy lekarzy dotyczące potencjalnych zagrożeń związanych ze stosowaniem leków nasennych. Ponieważ wszystkie dostępne leki nasenne w 2002 roku zostały przez Drug Enforcement Administration zaklasyfikowane do grupy IV, lekarze mogli obawiać się, że pacjenci będą ich nadużywać lub że przepisywanie leków podlegających restrykcji może prowadzić do interwencji organów nadzorujących rynek farmaceutyków.