Zaburzenia osobowości typu borderline

Dwudziestosześcioletnia kobieta została przyprowadzona na izbę przyjęć przez zaniepokojonego mężczyznę, który wytłumaczył, że po jego krytycznych uwagach kobieta wpadła w gniew, po czym chciała popełnić samobójstwo, stwierdzając, że jej życie jest bezwartościowe i że chciałaby z tym wszystkim skończyć. W przeszłości pacjentka była pięciokrotnie przyjmowana na ostry dyżur (w tym dwa razy z powodu ran z samookaleczenia, które wymagały założenia szwów) oraz dwa razy przebywała w szpitalu psychiatrycznym po przedawkowaniu leków. W okresie dojrzewania rozpoznano u niej zaburzenia adaptacyjne i depresyjne. Pacjentka była leczona sertraliną, alprazolamem i arypiprazolem. Na czym powinny się opierać diagnostyka i leczenie w opisanym przypadku?

Problem kliniczny

Częstość występowania zaburzenia osobowości typu borderline (borderline personality disorder, BPD) wynosi około 6% u pacjentów opieki podstawowej i u osób z populacji ogólnej oraz 15-20% u chorych leczonych w szpitalach psychiatrycznych i poradniach przyszpitalnych. Ze statystyk szpitalnych wynika, że około 75% osób cierpiących na ten typ zaburzeń to kobiety, w populacji ogólnej ten odsetek jest jednak mniejszy. Osoby z BPD są zazwyczaj przyjmowane do szpitala po tym, jak próbowały popełnić samobójstwo lub w sposób zamierzony dokonały samookaleczenia. W ciągu roku pacjenci, u których występują takie zachowania, są hospitalizowani średnio 6,3 dnia, a przeciętnie raz na dwa lata są oni przyjmowani na izbie przyjęć. Te wskaźniki są 6-12 razy większe niż u chorych cierpiących na zaburzenia depresyjne.
W tabeli 1 podsumowano kryteria diagnostyczne BPD, zgodne z czwartym wydaniem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. Nawracające myśli lub próby samobójcze w połączeniu z obawą przed opuszczeniem są uznawane za ważny wskaźnik diagnostyczny. Chociaż charakterystyczne objawy ułatwiają rozpoznanie BPD, to ich niepoprawna interpretacja przyczynia się do zbyt rzadkiego rozpoznawania tego zaburzenia. Głównym powodem jest postrzeganie powracających kryzysów, braku równowagi emocjonalnej i samookaleczeń charakterystycznych dla chorych na BPD raczej jako zachowań zamierzonych i mających na celu manipulację niż jako objawów choroby.
BPD jest chorobą dziedziczną, ocenia się, że 42-68% wariancji jest związanych z czynnikiem genetycznym – współczynnik na tym samym poziomie co opisywany dla nadciśnienia tętniczego. Wszystkie główne objawy charakterystyczne tego rodzaju zaburzeń (np. nadwrażliwość w kontaktach interpersonalnych, rozchwianie emocjonalne i impulsywność) często są obserwowane u reszty rodziny. W badaniach z udziałem chorych na BPD prowadzonych z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego lub pozytonowej tomografii emisyjnej wykazano nadaktywność ciała migdałowatego i osłabienie czynności kory przedczołowej podczas wykonywania zadań, które obejmowały oglądanie zdjęć twarzy wyrażających różne emocje za pomocą mimiki, wypowiadanie wyrazów o różnym ładunku emocjonalnym oraz sprawdzanie umiejętności współdziałania z innymi. Dostępne są dowody na to, że stężenie neurohormonów, takich jak oksytocyna, i opioidów wpływa na poczucie przesadnego, charakterystycznego dla chorych na BPD strachu przed odrzuceniem i opuszczeniem. Wydaje się, że na powstawanie tego rodzaju zaburzeń istotny wpływ ma również środowisko.