Ocena nakazów leczenia środowiskowego w Anglii i Walii i poglądów na ich temat wśród lekarzy

Nakaz leczenia środowiskowego (community treatment order, CTO) jest jednym z najbardziej kontrowersyjnych przepisów znowelizowanej w 2007 r. Mental Health Act, obowiązującej w Anglii i Walii. Wprowadzenie CTO poprzedzała długa i gorąca debata lekarzy na temat podstaw etycznych i przesłanek przemawiających za jego stosowaniem oraz praktycznych konsekwencjach, jakie za sobą pociągnie. Debaty tej nie zakończono, kiedy CTO wszedł w życie w listopadzie 2008 r., i ta kwestia jest wciąż dyskutowana. Przesunięcie opieki psychiatrycznej poza placówki opieki i likwidacja dużej liczby miejsc w szpitalach psychiatrycznych w ostatnich dekadach przyczyniły się do skupienia uwagi na uprawnieniach umożliwiających stosowanie przymusu poza szpitalem i postępującym wprowadzaniu takich uprawnień. Podobne regulacje prawne istniały przez pewien czas w różnych jurysdykcjach w Australazji i Ameryce Północnej. Ostatnio do wielu europejskich systemów prawnych, w 2005 r. także szkockiej, wprowadzono odmianę CTO.

CTO w Anglii i Walii

W Anglii i Walii CTO pozwalają zespołowi leczącemu stawiać pacjentowi wymagania dotyczące kilku różnych obszarów. Od chorego można wymagać uczestniczenia w spotkaniach z osobami sprawującymi opiekę, mieszkania w określonym miejscu, a także przyjmowania zaleconych leków. Z drugiej strony CTO nie pozwalają na przymusowe podanie leku w domu chorego. We wszystkich przypadkach chory musi się stosować do dwóch obowiązkowych zasad: uczestnictwo w ocenie klinicznej dokonywanej przez drugiego upoważnionego lekarza opiniującego (second opinion approved doctor, SOAD) oraz obecność na badaniu przeprowadzanym w celu odnowienia nakazu we właściwym czasie. W różnych jurysdykcjach zastosowanie przymusu zależy wyłącznie od decyzji lekarza. Oznacza to, że nie ma sytuacji, w których lekarz jest zmuszony do stosowania CTO, po prostu w pewnych sytuacjach ma prawo odwołać się do tych regulacji. Warunki stosowania CTO różnią się istotnie zarówno między poszczególnymi jurysdykcjami, jak i w obrębie tego samego systemu prawnego. Dawson uważa, że wiele z tych różnic można wytłumaczyć przez sposób, w jaki lekarze korzystają ze swojego prawa do decydowania. Biorąc pod uwagę względny brak przesłanek pochodzących z badań, na których mogliby oprzeć swoje decyzje, sugeruje cztery główne czynniki pełniące rolę w podejmowaniu decyzji w praktyce klinicznej:

1. struktura prawna stosowania CTO,
2. dostępna środowiskowa opieka psychiatryczna,
3. poglądy lekarza na temat możliwego wpływu stosowania przymusu na relacje z chorymi,
4. oczekiwania osób trzecich wobec stosowanego programu.

Stosowanie CTO w Anglii i Walii znacznie przerosło oczekiwania, w czasie pierwszych ośmiu miesięcy uchwalono niemal 3000 nakazów. Do marca 2010 r. tylko w Anglii wprowadzono ponad 6000 nakazów. Brak dowodów pochodzących z badań i wspólnego stanowiska mogły przyczynić się do szerszego stosowania CTO niż przewidywano. Ważne jest zatem poznanie poglądów osób stosujących CTO na temat jego przydatności i wad.