Trądzik zwyczajny u dzieci i młodzieży

Trądzik pospolity dotyczy ponad 80% populacji w wieku od 11 do 30 lat. U dziewcząt największą zapadalność obserwuje się w wieku 14-17 lat, a u chłopców między 16 a 19 r.ż. Występuje przede wszystkim u młodzieży w okresie pokwitania, jednak coraz częściej rozpoznaje się go również u małych dzieci. Z uwagi na rzadkie występowanie, trądzik u małych dzieci, a szczególnie u niemowląt, jest często niewłaściwie rozpoznawany.

Na podstawie aktualnego piśmiennictwa Schnopp i Mempel w swojej pracy podjęli próbę przedstawienia najnowszych danych na temat patogenezy, obrazu klinicznego i leczenia trądziku u najmłodszych dzieci, co może pomóc we wczesnym rozpoznawaniu choroby, zapobieganiu rozwojowi blizn oraz zmniejszeniu emocjonalnego stresu zarówno u dzieci, jak i ich rodziców.

Patogeneza trądziku jest procesem złożonym i wieloczynnikowym. Rozwój choroby jest konsekwencją zmian zachodzących w organizmie w okresie pokwitania. W procesie powstawania zmian trądzikowych obserwuje się zwiększoną aktywność gruczołów łojowych, nadmierne rogowacenie ujść mieszków włosowych, prowadzące do ich zaczopowania i powstawania mikrozaskórników, kolonizację przewodów gruczołów łojowych przez Propionibacterium acnes oraz indukcję stanu zapalnego przez uruchomioną kaskadę cytokin prozapalnych. Hormony androgenowe odgrywają istotną rolę w zapoczątkowaniu i modulowaniu procesu chorobowego. Autorzy artykułu zwracają uwagę na rolę czynników genetycznych w powstawaniu zmian chorobowych. Sposób dziedziczenia trądziku nie został w pełni ustalony, ale wydaje się, że jest ono wielogenowe lub autosomalne dominujące. Schnopp i Mempel podkreślają rolę diety w wyzwalaniu zmian trądzikowych. Wprawdzie wiele badań wskazuje, że czekolada nie wpływa na zaostrzanie się trądziku, to jednak z praktyki klinicznej wynika, że u około 5% pacjentów czekolada lub ostre potrawy mogą prowokować zaostrzenie zmian chorobowych. Z drugiej strony coraz więcej przesłanek potwierdza znaczenie diety o wysokim indeksie glikemicznym, a także produktów mlecznych w zaostrzaniu trądziku.

W zależności od wieku dziecka autorzy wyróżniają trądzik noworodkowy, niemowlęcy, wieku dziecięcego/przedpokwitaniowy oraz młodzieńczy. Trądzik noworodkowy pojawia się w pierwszych 4 tygodniach życia dziecka. Częstość jego występowania u noworodków wynosi 20%, z przewagą chłopców w proporcji 5:1. Choroba objawia się obecnością zaskórników, grudek i krost, zlokalizowanych głównie w obrębie policzków lub czoła. Trądzik ten ma krótki, samoograniczający się przebieg, trwa od 4 tygodni do 3 miesięcy i nie pozostawia blizn. Warto podkreślić, że trądzik noworodkowy nie zwiększa ryzyka rozwoju trądziku młodzieńczego w okresie dojrzewania. Autorzy artykułu dużo miejsca poświęcili trądzikowi niemowlęcemu, który z uwagi na rzadkie występowanie jest często niewłaściwie rozpoznawany i może sprawiać trudności terapeutyczne. Choroba występuje najczęściej u niemowląt w wieku 3-12 miesięcy, również głównie u chłopców. Przebieg trądziku niemowlęcego jest bardziej zróżnicowany i przewlekły w porównaniu z trądzikiem noworodkowym. Zmiany mają charakter zaskórników, grudek, krost, czasami torbieli i guzków, umiejscawiają się najczęściej w obrębie skóry twarzy, szczególnie policzków. Może dochodzić do bliznowacenia. Trądzik ten może utrzymywać się wiele lat. W odróżnieniu od trądziku noworodkowego, jego występowanie w wieku niemowlęcym predysponuje do ciężkiego przebiegu trądziku w okresie młodzieńczym. Trądzik niemowlęcy w nielicznych przypadkach może być objawem wrodzonego przerostu kory nadnerczy lub objawem wirylizującego guza. Dlatego autorzy słusznie zwracają uwagę, że w ciężkim i przewlekłym trądziku niemowlęcym należy wykluczyć hiperandrogenizm. Trądzik małych dzieci, którzy autorzy utożsamiają z trądzikiem przedpokwitaniowym, występuje między 1 a 7 r.ż. Objawy w tym okresie powinny zawsze wzbudzić podejrzenie hiperandrogenizmu i skłonić do pogłębionej diagnostyki. W tych przypadkach konieczna jest ocena wieku kostnego oraz wykonanie badań hormonalnych (FSH, LH, testosteron, SHBG – białko wiążące hormony płciowe, DHEAS, prolaktyna, kortyzol, 17-hydroksyprogesteron). Wszelkie odchylenia wymagają konsultacji i leczenia przez pediatrę endokrynologa. Należy również pamiętać, że u 8-letnich dziewczynek i 9-letnich chłopców trądzik może być pierwszym objawem dojrzewania płciowego i poprzedzać wystąpienie owłosienia łonowego, rozwój gruczołów piersiowych u dziewcząt i powiększenie jąder u chłopców. Trądzik występujący w tym okresie, może być również przewlekły i prowadzić do rozwoju ciężkiego trądziku w młodości. Autorzy artykułu, omawiając trądzik młodzieńczy, koncentrują się na jego najcięższej odmianie – trądziku piorunującym (acne fulminans), który występuje głównie u nastoletnich pacjentów płci męskiej. Opisywano pojedyncze przypadki tej postaci trądziku u dziewcząt. Etiopatogeneza tego schorzenia nie została jeszcze do końca wyjaśniona. Trądzik piorunujący charakteryzuje się gwałtownym początkiem z powstawaniem zapalnych, żywoczerwonych guzków, torbieli oraz zlewających się ropni, ulegających martwicy krwotocznej i wrzodzeniu. Zmianom skórnym towarzyszą objawy ogólne takie jak: gorączka, bóle mięśniowe, stawowe.

W artykule autorzy dużo miejsca poświęcili terapii trądziku, podkreślając, że wybór leczenia zależy od nasilenia i rodzaju zmian skórnych. W trądziku noworodkowym nie zalecają żadnego postępowania terapeutycznego, poza unikaniem stosowania tłustych kremów i olejków. W ciężkich przypadkach pomocne może być jednak stosowanie preparatów miejscowych w małych stężeniach. Terapia trądziku niemowlęcego i małych dzieci obejmuje stosowanie miejscowych retinoidów, nadtlenku benzoilu, kwasu azelainowego, antybiotyków (erytromycyna, klindamycyna) oraz leczenie skojarzone. Zmiany zapalne, które utrzymują się kilka miesięcy, wymagają antybiotykoterapii ogólnej. Leczeniem z wyboru jest wówczas erytromycyna, a w przypadku oporności – kotrimoksazol. Tetracykliny są przeciwwskazane u dzieci poniżej 12 r.ż. W terapii głębokich guzków i torbieli można stosować domiejscowo iniekcje małych dawek acetonidu triamcynolonu lub krioterapię. Jeżeli występuje zagrożenie bliznowaceniem, można rozważyć doustne podawanie izotretynoiny, pamiętając o tym, że jest ona zarejestrowana do leczenia ciężkiego, opornego na leczenie trądziku guzkowo-torbielowego u osób powyżej 12 roku życia. W piśmiennictwie istnieją doniesienia o efektywnym i bezpiecznym stosowaniu tego retinoidu u niemowląt i małych dzieci. Zazwyczaj stosuje się w tych przypadkach mniejsze dawki dzienne 0,3-0,5 mg/kg/dobę oraz dłuższy okres leczenia: 6-12 miesięcy. Terapia izotretynoiną u dzieci jest dobrze tolerowana, powoduje niewielkie działania niepożądane. Oczywiście terapia poza wskazaniami rejestracyjnymi wymaga dokładnego przedyskutowania i zgody rodziców.

W trądziku piorunującym podstawę leczenia stanowi systemowa kortykosteroidoterapia w połączeniu z doustną izotretynoiną. U dorastających dziewcząt z trądzikiem o ciężkim przebiegu i w przypadku nieskuteczności antybiotykoterapii ogólnej można rozważyć doustne środki antykoncepcyjne. Niedawno pojawiły się rekomendacje Zespołu Ekspertów PTG na temat kompleksowej terapii hormonalnej u kobiet z trądzikiem (Ginekol Pol. 2012;83:229-232). Zgodnie z nimi dla większości kobiet w wieku rozrodczym jako lek pierwszego rzutu zalecane są dwuskładnikowe, estrogenowo-progestagenowe tabletki antykoncepcyjne (DTA) z octanem cyproteronu.

Trądzik najczęściej wiąże się z okresem pokwitania, ale trzeba pamiętać, że może on wystąpić również w okresie przedpokwitaniowym. Należy podkreślić, że trądzik u najmłodszych dzieci może prognozować wystąpienie cięższych postaci choroby w wieku późniejszym, a wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia u dzieci może zapobiec bliznowaceniu oraz zaburzeniom emocjonalnym w przyszłości.