Właściwy dobór leczenia u osób z alergią na kortykosteroidy: kontrowersje i reakcje krzyżowe

Z powodu powszechnego stosowania kortykosteroidów zewnętrznie w różnych wskazaniach dermatologicznych problem kontaktowego uczulenia na te leki ma ważne znaczenie praktyczne, a wydaje się nadal niedoceniany przez dermatologów i lekarzy innych specjalności. Według Browne’a i wsp. częstość występowania uczulenia na kortykosteroidy u dorosłych przewlekle leczonych zewnętrznie waha się od ok. 9-22%, a u dzieci może osiągać nawet 25% w zależności od ośrodka, w którym takie obserwacje były prowadzone.

To niedoceniane zagrożenie dla pacjentów ma w dużym stopniu charakter psychologiczny. Stosując zewnętrznie silny lek przeciwzapalny, nie spodziewamy się, że ten sam lek może wywołać inną zapalną chorobę skóry, czyli wyprysk kontaktowy. Brak skuteczności lekarz w pierwszym rzędzie kładzie na karb oporności choroby na terapię, zastosowania kortykosteroidu o zbyt słabym działaniu lub na niewłaściwego stosowania leku przez chorego.

Wiemy wszyscy o kortykosteroidofobii u chorych i podejrzewamy pacjenta o niedostateczne przestrzeganie zaleceń lekarskich.

Główną trudnością diagnostyczną jest to, że zmiany najczęściej nie mają charakteru ostrego, ponieważ same kortykosteroidy działają przeciwzapalnie, a objawem, który powinien nasunąć podejrzenia uczulenia kontaktowego na lek, jest pogorszenie lub brak poprawy poprzednio istniejących zmian skórnych mimo leczenia zewnętrznego. W badaniach epidemiologicznych przy podejrzeniu alergii kontaktowej dodatnie testy płatkowe dotyczą około 11% badanych z jednym kortykosteroidem, a u połowy chorych testy te wykazują alergię na dwa lub kilka różnych kortykosteroidów.

Różne kortykosteroidy wykazują bardzo duże podobieństwo cząsteczki o charakterystycznej budowie wielopierścieniowej typu cyklopentanofenantrenu, a pod względem antygenowości mającej dwa główne miejsca rozpoznawane przez limfocyty T jako hapteny – pierwsze z nich to węgle C1-4, a drugie węgle 16-17 i łańcuch boczny C20-C21. Ze względu na podobieństwo różnych kortykosteroidów wyróżniono kilka grup antygenowych, które wykazują podobieństwo krzyżowe: A typu hydrokoryzonu, B typu acetonidu, C typu betametazomu, D1 z podstawieniem kwasu tłuszczowego w pozycji C17, D2 z dwoma cząsteczkami kwasów przy C17 i C21, oraz E – z podstawieniem cząsteczki pirośluzanu. Od chwili powstania uczulenia kontaktowego podczas zewnętrznego stosowania kremów lub maści zawierających kortykosteroidy objawy wyprysku rozsianego mogą być spowodowane doustnym podawaniem leków, steroidami wziewnymi i podawanymi w iniekcjach lub ogólnie.

Pewną nowością w artykule jest wskazanie na to, że około u 20% kobiet używających plastrów z estradiolem stwierdza się miejscowe działania niepożądane, czasem wskutek krzyżowego podobieństwa nadnerczowych kortykosteroidów do steroidów płciowych. Objawy złej tolerancji kortykosteroidów mogą dotyczyć chorych z autoimmunologicznym zapaleniem skóry wywołanym endogennym progesteronem lub estrogenem.

Wiedza o reakcjach krzyżowych między różnymi kortykosteroidami ma znaczenie praktyczne. Identyfikacja uczulenia na określony preparat kortykosteroidowy i na daną grupę antygenową nie wyklucza zastosowania kortykosteroidów z innych grup. W tym przypadku limfocyty T swoiście uczulone na dany hapten/kortykosteroid, nie rozpoznają cząstek leku o innej budowie.

Autorzy poświęcają wiele uwagi trudności w przeprowadzeniu testów płatkowych z kortykosteroidami. Dotyczy to braku standaryzacji stężeń poszczególnych kortykosteroidów do testowania, jak również zaróbek stosowanych w teście płatkowym (parafina vs roztwór alkoholowy), oraz czasu odczytu testu i sposobu określania jego nasilenia. Powszechnie przyjęte jest testowanie chorych z alergią kontaktową na te leki przy użyciu budezonidu, który jest w stanie wykryć krzyżowo około 80% uczuleń na różne preparaty i jest rekomendowany jako wskaźnik przesiewowy.

Duży odsetek wykrywanych uczuleń zależy od budowy przestrzennej budezonidu, który składa się z pierścienia acetonidowego, jak w grupie B, oraz podstawionego do acetonidu długołańcuchowego kwasu tłuszczowego przypominającego łańcuchy boczne kortykosteroidów z grupy D.

Ważne jest również przy odczycie i interpretacji testu płatkowego zwrócenie uwagi na większe odczyny o charakterze wyprysku na obwodzie płatka, jak i na to, że odczyty mogą stać się dodatnie dopiero po 5-7 dniach. Diagnostyka uczulenia kontaktowego powinna być przeprowadzona w renomowanej pracowni alergologicznej przez doświadczone pielęgniarki lub lekarzy odczytujących wyniki testów płatkowych.