Powikłania neurologiczne po przeszczepieniu narządów

W Stanach Zjednoczonych wykonuje się rocznie ponad 27 000 zabiegów przeszczepienia narządów unaczynionych (tab. 1), nie licząc 18 000 zabiegów przeszczepienia hematopoetycznych komórek krwiotwórczych (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT), czyli komórek szpiku i komórek macierzystych z krwi obwodowej. Chociaż biorcy przeszczepów są podobni do innych pacjentów z obniżoną odpornością, to złożoność współistniejących zaburzeń metabolicznych i toksyczności leków wyróżnia tę grupę oraz sprawia, że powstają unikalne wyzwania diagnostyczne i lecznicze związane z różnymi problemami klinicznymi. Mimo olbrzymich postępów okres potransplantacyjny jest wciąż zaburzany przez szeroki wachlarz powikłań wpływających na przeżycie i jakość życia biorców przeszczepów.
Powikłania neurologiczne są istotną przyczyną chorobowości po przeszczepieniu narządów i dotykają ponad 20% biorców (tab. 2). Etiologia jest zazwyczaj związana z chirurgicznym zabiegiem przeszczepienia, chorobami pierwotnie powodującymi niewydolność przeszczepionego narządu, zakażeniami oportunistycznymi oraz neurotoksycznością leków immunosupresyjnych. Schemat leczenia immunosupresyjnego może zostać zmieniony z powodu powikłań neurologicznych nawet u 10% pacjentów po przeszczepieniu. Chociaż u dorosłych i dzieci występują podobne powikłania neurologiczne, to u dzieci wydają się one rzadsze, ale cięższe.
Spektrum kliniczne potransplantacyjnych powikłań neurologicznych obejmuje zaburzenia świadomości i zachowania, ruchy mimowolne, powikłania naczyniowo-mózgowe oraz oportunistyczne zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, powikłania nerwowo-mięśniowe i napady padaczkowe.

Zaburzenia świadomości i encefalopatia

Zaburzenia świadomości i encefalopatia są częste po przeszczepieniu i różnie wyrażone – od splątania i majaczenia do stuporu i śpiączki. Często współistnienie wielu potencjalnych przyczyn zaburzeń świadomości utrudnia identyfikację pojedynczej przyczyny. Ryzyko majaczenia po przeszczepieniu zwiększają ciężkie choroby, podeszły wiek oraz występujące wcześniej zaburzenia funkcji poznawczych. Zakres przyczyn zaburzeń świadomości zmienia się w zależności od czasu, jaki upłynął od przeszczepienia. Bezpośrednio po transplantacji może dojść do ciężkiego uszkodzenia mózgu z niedotlenienia związanego ze śródoperacyjnym zatrzymaniem krążenia, a stan miokloniczny rokuje niekorzystnie. W późniejszym okresie pooperacyjnym przeważają różne zaburzenia toksyczne i metaboliczne oraz zakażenia oportunistyczne. Częste zaburzenia metaboliczne obejmują hiperamonemię, mocznicę i nieprawidłowe stężenia glukozy (hipo- i hiperglikemię). Niewydolność przeszczepu może nasilać zaburzenia świadomości, szczególnie w przypadku amonemii lub mocznicy. Biorcy przeszczepu wątroby, u których w wywiadzie stwierdzano nadużywanie alkoholu, charakteryzuje większe ryzyko majaczenia po zabiegu przeszczepienia. Ośrodkowa mielinoza mostu jest charakterystyczna dla biorców przeszczepu wątroby i objawia się porażeniem pseudoopuszkowym i stuporem, które pojawiają się zazwyczaj w ciągu kilku tygodni od transplantacji (tab. 3). Encefalopatię Wernickego z triadą obejmującą zaburzenia psychiczne, oftalmoplegię i ataksję opisywano u biorców HSCT z ciężką nawracającą kwasicą po 4 tygodniach po transplantacji. Neurotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny (calcineurin inhibitors, CNI – takrolimus i cyklosporyna) manifestująca się zaburzeniami świadomości, napadami padaczkowymi i ślepotą korową jest częstsza podczas stosowania dużych dożylnych dawek we wczesnym okresie pooperacyjnym. Pogorszenie czynności nerek może nasilić neurotoksyczność leków metabolizowanych w nerkach, w tym acyklowiru lub cefalosporyn, natomiast benzodiazepiny mogą kumulować się w przypadku niewydolności wątroby. Jednoczesne stosowanie linezolidu i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny może indukować zespół serotoninowy.