Margines chirurgiczny podczas lumpektomii z powodu raka piersi – więcej nie oznacza lepiej

Po ponad 20 latach od przeprowadzenia przytoczonych randomizowanych badań klinicznych kontrowersje nadal budzi zdefiniowanie najwłaściwszego marginesu prawidłowej tkanki (szerokości marginesu chirurgicznego), którą należy usunąć, aby zagrożenie miejscowym nawrotem było minimalne. Stan marginesu chirurgicznego ocenia się po oznaczeniu barwnikiem powierzchni materiału usuniętego podczas lumpektomii i określeniu podczas badania mikroskopowego odległości między komórkami nowotworowymi a zabarwionym obszarem. Margines uznaje się za ujemny, jeśli w zakresie oznaczonego obszaru nie stwierdza się ani jednej komórki nowotworowej, za dodatni zaś, jeśli zostanie znaleziona choćby jedna komórka raka. Szerokość marginesu chirurgicznego to najmniejsza odległość między zabarwioną powierzchnią preparatu a najbliżej zlokalizowaną komórką nowotworową. Wyniki badania ankietowego przeprowadzonego wśród chirurgów i radioterapeutów wykazały, że dla ponad połowy z nich szerokość marginesu chirurgicznego nie jest jednoznaczna. Z tego powodu 20-30% chorych poddanych lumpektomii wymaga ponownej operacji (wycięcia loży po pierwotnym zabiegu), co skutkuje ryzykiem dodatkowych działań niepożądanych i kosztami. Blisko połowa reoperacji jest wykonywana u chorych z ujemnym marginesem z intencją uzyskania szerszego marginesu wolnego od komórek nowotworowych, co miałoby w jeszcze większym stopniu zmniejszyć ryzyko miejscowego nawrotu.
Wśród 6 randomizowanych badań oceniających skuteczność chirurgicznego leczenia oszczędzającego pierś połączonego z napromienianiem jedynym, w którym analizowano mikroskopową szerokość marginesu po lumpektomii, było badanie National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-06. Kryteria włączenia do tego badania uwzględniały ujemny margines chirurgiczny, co oznaczało, że na obszarze oznaczonym barwnikiem nie stwierdzano ani jednej komórki nowotworowej. Udział w pozostałych 5 badaniach wymagał doszczętnego makroskopowego usunięcia ogniska nowotworu, nie uwzględniano natomiast stanu marginesu mikroskopowego. W metaanalizie 21 retrospektywnych badań oceniano wpływ szerokości marginesu na ryzyko miejscowego nawrotu u 14 571 chorych na raka piersi. Stwierdzono, że jeśli margines był dodatni, iloraz szans na pojawienie się miejscowego nawrotu wyniósł 2,42 (p <0,001). Nie stwierdzono jednak znamiennych statystycznie różnic w częstości występowania miejscowych nawrotów w zależności od tego, czy szerokość marginesu przekraczała 1, 2 czy 5 mm, przy uwzględnieniu opcji napromieniania z eskalacją dawki lub leczenia hormonalnego.