W przypadku kontaktowego zapalenia skóry, zmiany rumieniowo-złuszczające, obrzękowe, pęcherzyki mogą wystąpić w każdej lokalizacji (fot. 2). Są one wynikiem ekspozycji skóry na czynniki egzogenne, powodujące rozwój stanu zapalnego. Wyróżnia się dwa typy kontaktowego zapalenia skóry o zupełnie innych mechanizmach powstawania objawów klinicznych: kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia oraz alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, będące wynikiem nadwrażliwości immunologicznej. Trzeba pamiętać, iż AZS oraz wyprysk kontaktowy mogą ze sobą współistnieć. Dokładnie zebrany wywiad pozwala na ustalenie związku przyczynowo-skutkowego. Kluczową rolę w diagnostyce kontaktowego zapalenia skóry odgrywa wykonanie naskórkowych testów płatkowych (fot. 3). Bywają też nieswoiste odczyny zapalenia skóry, występujące na skutek nietolerancji lub uczulenia na alergeny pokarmowe. Zmiany skórne są niecharakterystyczne i mogą występować w każdej lokalizacji skóry. W miarę dojrzewania i uszczelnienia przewodu pokarmowego zmiany skórne ustępują i zanikają.[5]

Łuszczyca

Fot. 4. Grudki łuszczycowe.

Jest chorobą, której początek może mieć miejsce już w wieku wczesnodziecięcym. Typowym wykwitem łuszczycowym jest grudka pokryta srebrzystą łuską (fot. 4). Najczęstszą lokalizacją zmian jest skóra owłosiona głowy, wyprostne powierzchnie kończyn (łokcie i kolana), okolica krzyżowa. U dzieci obserwuje się występowanie postaci kropelkowatej, gdzie zmiany skórne rozsiane są na skórze całego ciała. U niemowląt często dochodzi do zajęcia okolicy pieluszkowej, nazywamy je łuszczycopodobnym pieluszkowym zapaleniem skóry Jadassohna. Zmiany mają charakter symetrycznych, rumieniowo-złuszczających, żywoczerwonych ognisk, zlewających się w duże powierzchnie, dobrze odgraniczone od otoczenia. Na obwodzie często obserwuje się grudki. Dodatkowo w pachwinach pojawia się sączenie i wtórna infekcja drożdżakowa. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić charakterystyczną lokalizację. W niektórych przypadkach istotne są również dane uzyskane z wywiadu, w odniesieniu do rodzinnego występowania choroby. Niejednokrotnie dla potwierdzenia rozpoznania konieczne jest pobranie wycinka do badania histologicznego,[6] gdyż obraz histologiczny łuszczycy różni się istotnie od klasycznego obrazu wyprysku atopowego.

Erytrodermia

Jest to uogólniony stan zapalny skóry. Często charakterystyczne cechy danych dermatoz są zamaskowane przez intensywne objawy zapalenia. Istotne są informacje uzyskane z wywiadu, a także badanie śluzówki jamy ustnej i paznokci. Należy pamiętać, że erytrodermia może być również elementem zespołu paraneoplastycznego, rewelatorem różnorodnych chorób ogólnoustrojowych, dlatego w niektórych przypadkach istnieje konieczność poszerzenia diagnostyki o badanie immunohistochemiczne oraz ocenę histologiczną skóry, węzłów chłonnych, a w wybranych przypadkach dodatkowo także innych tkanek. W różnicowaniu z AZS należy wziąć pod uwagę obecność tzw. stygmatów atopowych, np. fałdów Dennie-Morgana.

Acrodermatitis enteropathica

Przyczyną jest brak zdolności do absorpcji cynku. Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się już kilka dni po narodzinach lub po zaprzestaniu karmienia piersią. Typowymi lokalizacjami są okolice naturalnych otworów ciała (wokół ust, otworów nosowych i wokół odbytu) oraz dystalnych części kończyn. Są to zmiany rumieniowe, ostro odgraniczone, pokryte nadżerkami i strupami. Na obwodzie wykwitów często obserwuje się pęcherzyki i krosty. Częstym dodatkowym objawem jest zapalenie języka i błony śluzowej jamy ustnej, wypadanie włosów oraz zanokcica. Decydujące znaczenie w postawieniu prawidłowej diagnozy ma określenie poziomu cynku w surowicy, który u osób z tą jednostką chorobową jest bardzo niski. Suplementację pierwiastka należy prowadzić praktycznie przez całe życie.[7]

Świerzb

Typową lokalizacją zmian w przebiegu zakażenia świerzbem są przestrzenie międzypalcowe, paliczki bliższe, zgięciowa powierzchnia nadgarstka, dłonie i podeszwy oraz okolice narządów płciowych. Klasycznym objawem jest świąd nasilający się wieczorem. Niejednokrotnie obserwuje się wtórną osutkę, będącą reakcją na odchody roztoczy i fragmenty ich ciała. Na skórze obserwuje się najczęściej grudki, pęcherzyki, przeczosy i strupy. Znalezienie pasożyta nie jest łatwe i niekiedy o rozpoznaniu i włączeniu odpowiedniego leczenia decyduje obraz kliniczny oraz dane uzyskane z wywiadu. Wystąpienie podobnych objawów u innych członków rodziny może pomóc w postawieniu diagnozy. Jak wiadomo, AZS i świerzb mogą też ze sobą współistnieć, ze względu na zwiększoną podatność na zakażenie Sarcoptes scabiei u osób z AZS.

Rybia łuska/poronna rybia łuska

Fot. 5. Rybia łuska wrodzona.

Uznawane są za kryteria mniejsze AZS. Złuszczające zmiany pojawiają się w ciągu pierwszych miesięcy życia. Miejscami predylekcyjnymi są wyprostne powierzchnie kończyn i tułów (fot. 5). Hiperkeratoza dotyczy również dłoni i stóp. Okolice zgięć stawowych i fałdów skórnych pozostają wolne. W obrębie dłoni i podeszew widoczne są uwydatnione linie, określane jako ichthyosis hand. Niejednokrotnie stwierdza się rogowacenie mieszkowe.

Zespół CoMÈla-Nethertona

Jest to rzadka jednostka chorobowa, dziedziczona autosomalnie recesywnie, charakteryzująca się trzema podstawowymi objawami: rybią łuską, nieprawidłowościami w budowie włosa (tzw. włosy bambusowate) oraz ciężką skazą atopową z podwyższonym poziomem przeciwciał IgE w surowicy krwi. W momencie urodzenia obserwuje się najczęściej występowanie erytrodermii ichtiotycznej, która następnie przybiera postać rybiej łuski. Podejrzenie genodermatozy wymaga wykonania dokładnej diagnostyki histopatologicznej oraz genetycznej. Niektórzy uważają, że jest to odmiana AZS z nieprawidłowościami w budowie włosa.[8]

Zespół Hiper-IgE (zespół Joba)

Charakteryzuje się triadą objawów: nawracającymi ropniami, zapaleniem płuc i podwyższonym poziomem IgE. Pierwsze objawy stwierdzane są już u noworodków. Większość pacjentów ma grube rysy twarzy z szerokim nosem. Może występować zaburzenie wyrzynania zębów lub ich utrata. Objawem skórnym jest przewlekły stan zapalny, obejmujący głównie zgięcia stawowe i twarz. Etiopatogeneza nie jest do końca poznana. Bierze się pod uwagę zaburzenia chemotaksji granulocytów obojętnochłonnych. U części chorych obserwuje się dodatkowo inne objawy kliniczne: nadmierną ruchomość stawów, objawy osteoporozy oraz skłonność do złamań patologicznych kości. W odróżnieniu od AZS najczęściej nie stwierdza się swoistych IgE ani dodatnich skórnych testów punktowych.[9]

Histiocytoza z komórek Langerhansa (choroba Letterera-Siwego)

Dotyczy najczęściej dzieci poniżej 2. r.ż. Wykwitem pierwotnym jest grudka, z której rozwija się strup. Z czasem dochodzi do rozwoju uogólnionych zmian rumieniowo-złuszczających. Najczęściej wykwity lokalizują się w obrębie wyprostnych powierzchni kończyn oraz okolic łojotokowych. Często dodatkowym objawem jest świąd. Na skórze rąk i stóp mogą pojawiać się wybroczyny. Choroba może dotyczyć również dziąseł i prowadzić do krwawień. Zajęcie kości szczęk skutkuje utratą zębów. W postawieniu rozpoznania decydujące znaczenie ma badanie histologiczne.

W przypadkach, gdy pierwsze objawy pojawiają się po 40. r.ż., bądź nie obserwuje się poprawy po klasycznym leczeniu, należy rozważyć możliwość rozrostu nowotworowego w skórze, a szczególnie chłoniaków T-komórkowych. Wczesny okres chłoniaków T-komórkowych, a zwłaszcza zespołu Sézary’ego, jest często nierozpoznawalny i mylony z AZS, łuszczycą i rozsianym wypryskiem kontaktowym. Na skórze pojawiają się plamy rumieniowo-złuszczające. Następnie dochodzi do zajęcia całej powierzchni ciała i powstania erytrodermii. Skóra jest pogrubiała, z towarzyszącym świądem. Charakterystycznym objawem jest limfadenopatia. W późniejszym okresie dochodzi do pogrubienia rysów twarzy – facies leonina.

Należy pamiętać, że wszystkie przypadki rozpoznawane jako AZS, ale przebiegające w sposób nietypowy, niepoddające się leczeniu, muszą być podejrzane o rozrosty limfocytów T, czyli ziarniniaka grzybiastego i zespół Sézary’ego. Jest to niezwykle ważne, ponieważ postawienie odpowiedniego rozpoznania w określonym czasie pozwoli nam na zastosowanie właściwego leczenia.