Dostęp Otwarty

Dążymy do celu

Jak leczyć zakażenia grzybicze u chorych na atopowe zapalenie skóry?

Lek. med. Kinga Adamska1,2
Lek. med. Wojciech Adamski3
Lek. med. Magda Wachal1

1 Katedra i Klinika Dermatologii UM w Poznaniu, kierownik: prof. dr hab. med.Zygmunt Adamski

2 Zakład Dermatologii i Wenerologii UM w Poznaniu, kierownik: prof. dr hab. med. Ryszard Żaba

3 Katedra i Klinika Okulistyki UM w Poznaniu, kierownik: prof. dr hab. med.Jarosław Kocięcki

Adres do korespondencji: Lek. med. Kinga Adamska, Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań, tel. 507 770 763

Small kinga adamska opt

Lek. med. Kinga Adamska

Small wojciech adamski opt

Lek. med. Wojciech Adamski

Small magda wachal opt

Lek. med. Magda Wachal

Atopowe zapalenie skóry (AZS) to niezakaźna, przewlekła, nawracająca choroba, która zwykle rozpoczyna się w okresie wczesnego dzieciństwa. W naskórku pacjentów z AZS dochodzi do zmniejszenia zawartości lipidów, co prowadzi do większej utraty cząsteczek wody oraz zmniejszonego jej wiązania, przez co skóra staje się mniej elastyczna, sucha, a naskórek wykazuje zwiększoną podatność na mikrourazy (drapanie). W konsekwencji może to doprowadzić do rozwoju infekcji grzybiczych, bakteryjnych bądź wirusowych.

Zmiany skórne charakteryzują się typową lokalizacją, obrazem oraz uporczywym, bardzo nasilonym świądem. Nierzadko AZS współistnieje z astmą oskrzelową, alergią pokarmową czy alergicznym nieżytem nosa i spojówek.[1] Na rozwój opisywanej dermatozy wpływa wiele czynników, m.in.:

  • czynniki genetyczne; pomimo wielu doniesień naukowych i badań, dokładna patogeneza AZS nadal nie jest w pełni wyjaśniona. Dotychczas gen odpowiedzialny za występowanie AZS nie został zidentyfikowany,
  • zaburzenia układu immunologicznego,
  • czynniki środowiskowe; odgrywają one znaczącą rolę w etiopatogenezie AZS, np. występujące na danym obszarze warunki klimatyczne warunkują w konsekwencji obecność alergenów w powietrzu, co może mieć istotne znaczenie dla rozwoju objawów choroby. Do alergenów powietrznopochodnych zaliczamy roztocza, alergeny obecne w sierści czy naskórku zwierząt domowych, alergeny bakteryjne i grzybicze,
  • czynniki psychogenne; te czynniki, np. stres, również mogą nasilać objawy choroby,
  • czynniki drażniące; ochronna bariera skórno-naskórkowa ulega uszkodzeniu również podczas kontaktu z czynnikami drażniącymi,
  • alergeny pokarmowe,
  • powietrznopochodne.


Rozwojowi infekcji u pacjentów chorujących na atopowe zapalenie skóry sprzyja przewlekłe stosowanie w tej jednostce chorobowej miejscowych glikokortykosteroidów (mGKS), jednak uszkodzenie bariery naskórkowej podczas ich stosowania zależy między innymi od częstości ich stosowania, okolicy ciała, siły działania danego leku czy wieku pacjenta. Pamiętać należy również o działaniach niepożądanych glikokortykosteroidów stosowanych miejscowo, takich jak ścieńczenie naskórka i skóry właściwej, rozstępy, przebarwienia i odbarwienia, posteroidowy trądzik różowaty i wiele innych, w tym ogólnych, działań niepożądanych, takich jak jaskra, osteoporoza czy cukrzyca.[2,8,30]

U pacjentów chorujących na AZS stwierdza się zaburzenia odporności, zarówno wrodzonej, jak i nabytej. Ponadto zmiany występujące w komórkach biorących udział w reakcjach immunologicznych oraz receptorach TLR2, C14, NOD1-2 również sprzyjają rozwojowi infekcji.[2-7] Przeciwdrobnoustrojowe peptydy (AMP, antimicrobial peptides) produkowane przez keratynocyty w skórze, u pacjentów dotkniętych AZS wytwarzane są w mniejszych ilościach. Dzieje się tak prawdopodobnie z powodu zwiększonego wytwarzania cytokin przez limfocyty Th2. Zjawisko to również predysponuje do rozwoju zakażeń.[2,9]

Infekcje grzybicze u chorych na atopowe zapalenie skóry

Należą do najczęstszych schorzeń wśród pacjentów dermatologicznych. Stanowią również ważny problem epidemiologiczny, kliniczny oraz terapeutyczny.[10] Mimo wdrażania nowych terapii, infekcje grzybami pozostają zagrożeniem.

Do grzybów chorobotwórczych dla człowieka zalicza się:

  • dermatofity,
  • drożdżaki,
  • grzyby bimorficzne,
  • grzyby pleśniowe.


Najczęstsze są zakażenia dermatofitami (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) oraz grzybami drożdżopodobnymi (Candida, Malassezia),[11] które mogą być przenoszone bezpośrednio na ludzi przez osoby chore bądź zakażone zwierzęta, np. koty, psy, chomiki, świnki morskie. Zakażenie jest także możliwe na drodze pośredniej, poprzez kontakt człowieka z zarodnikami grzybów występujących na dywanach, grzebieniach, ubraniach i innych przedmiotach.

Należy jednak pamiętać, że tylko w sprzyjających warunkach grzyby są w stanie wywołać stan chorobowy. Do czynników, które predysponują do rozwoju zakażenia grzybiczego wg Oddsa (podane w 1998 roku przez Barana), należą m.in.:

  • czynniki immunologiczne (na przykład AIDS, choroby hematologiczne),
  • przerwanie ciągłości tkanek,
  • zabiegi chirurgiczne,
  • szereg czynników fizjologicznych, takich jak ciąża i okres noworodkowy,
  • czynniki żywieniowe – dieta wysokowęglowodanowa,
  • niedobór witamin,
  • leki, np. cytostatyki, glikokortykosteroidy – leki stosowane także w terapii AZS.[12,13]

Dermatofity

Small fot 1 opt

Ryc. 1. Drożdżakowe zakażenie przestrzeni międzypalcowych u młodego pacjenta.

Small fot 2 opt

Ryc. 2. Drożdżakowe zakażenie wału okołopaznokciowego palucha.

Rozwijają się w strukturach skeratynizowanych, a zaliczane są do nich: Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum. Zakażają włosy, paznokcie (ryc. 1, 2) i naskórek. Rezerwuarem tych drobnoustrojów są ludzie, zwierzęta oraz gleba. Zakażenie Trichophyton rubrum występuje trzykrotnie częściej u osób chorujących na AZS niż w populacji osób zdrowych.[2,19] Z kolei infekcja Epidermophyton nie dotyczy włosów, bowiem zakażenia tym grzybem występują głównie w naskórku. Dermatofit z rodzaju Microsporum rozwija się głównie w naskórku i włosach.[13] Wszystkie dermatofity zakażają paznokcie, jednak najczęstszą przyczyną są grzyby z rodzaju Trichophyton.