Grzyby drożdżopodobne

Malassezia spp.

Są składnikiem fizjologicznej flory skóry, kolonizują przede wszystkim okolice łojotokowe.[14,15] Wyróżnia się kilkanaście gatunków rodzaju Malassezia, m.in. M. furfur, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. pachydermatis, M. slooffiae, M. sympodialis, M. dermatitis, M. japonica, M. yamatoensis, M. nana, M. caprae i M. equina.[2,16]

Ze wspomnianych M. globosa, M. sympodialis, M. restricta występują u 90 proc. pacjentów chorujących na AZS oraz u 34 proc. pacjentów zdrowych.[17,18] Malassezia jest przyczyną łupieżu pstrego, zapaleń mieszków włosowych, również odgrywa rolę w rozwoju łojotokowego zapalenia skóry.[13]

Uważa się, że przeciwciała IgE przeciwko M. furfur występują u 2/3 pacjentów chorujących na AZS.[20,21] Mimo wielu kontrowersji, wydaje się, że stężenie swoistych przeciwciał IgE przeciw Malassezia u atopowych pacjentów, wyniki punktowych i płatkowych testów skórnych, jak również dobre efekty terapii przeciwgrzybiczej, mogą wskazywać na ważną rolę Malassezia spp. w rozwoju AZS.[2,22-24]

Candida spp.

Ryc. 3. Rozsiana mikrosporioza u dziecka.

Candida zwykle kolonizują błony śluzowe i skórę (ryc. 3), ale mogą występować we wszystkich tkankach ciała i być w różnych sytuacjach klinicznych przyczyną poważnych zakażeń. Zakażenie skóry i błon śluzowych wywołane przez te grzyby występuje stosunkowo często. Najważniejszym patogenem jest Candida albicans, jednak zakażenie u ludzi może być również powodowane przez inne gatunki, np. C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei czy C. glabrata. W większości przypadków dochodzi do zakażenia drożdżakami z rodzaju Candida obecnymi wcześniej w organizmie (zakażenie endogenne). Z komórkami układu immunologicznego Candida kontaktuje się poprzez błonę śluzową przewodu pokarmowego, a u kobiet również przez błonę śluzową pochwy.[25,26] Grzyb ten jest często izolowany z przewodu pokarmowego chorych na AZS.[27,28] U osób predysponowanych kolonizacja układu pokarmowego przez Candida prawdopodobnie doprowadza do ciągłego uwalniania antygenów oraz rozwoju przewlekłego AZS.[29] Poprawa stanu dermatologicznego u pacjentów chorych na AZS po zastosowaniu leków przeciwgrzybiczych może sugerować, że grzyby z rodzaju Candida biorą udział w etiopatogenezie atopowego zapalenia skóry.[2,27]

Leczenie przeciwgrzybicze u chorych na atopowe zapalenie skóry

Terapia obejmuje zarówno preparaty o działaniu miejscowym, jak i leki stosowane ogólnie. Poprzedzać ją powinno właściwe rozpoznanie kliniczne potwierdzone badaniem mikologicznym, które opiera się na bezpośrednim badaniu mikologicznym oraz odpowiednio prowadzonej hodowli. Głównym kryterium upoważniającym do rozpoznania choroby i rozpoczęcia terapii jest wyizolowanie i identyfikacja grzyba od pacjenta, który ma być leczony. W leczeniu grzybic najczęściej popełnia się dwa błędy:

• rozpoczęcie leczenia tylko na podstawie obrazu klinicznego,
• niezastosowanie leku przeciwgrzybiczego wskutek nierozpoznania grzybicy lub fałszywie ujemnych wyników badań mikologicznych.

Istotne jest również usunięcie czynników predysponujących do zakażenia z otoczenia pacjenta. Lek przeciwgrzybiczy powinien być dobrany na podstawie wyniku badania mikologicznego, a terapia prowadzona odpowiednio długo. Istotne jest również wykonanie kontrolnego badania po zakończeniu leczenia oraz zapobieganie nawrotom zakażenia (ryc. 4).

Ryc. 4. Postępowanie przy podejrzeniu zakażenia grzybiczego.

Jak już wspomniano, stosowanie leków przeciwgrzybiczych doprowadza do poprawy stanu dermatologicznego u pacjentów chorujących na atopowe zapalenie skóry, szczególnie u dorosłych, gdy zmiany zlokalizowane są na twarzy oraz karku. Sugeruje to udział grzybów w etiopatogenezie AZS.[31,40,44,45] Odmienne wyniki uzyskano w 1995 roku, kiedy to opublikowano rezultaty badania klinicznego, które wykazały podobną skuteczność stosowanego miejscowo hydrokortyzonu i mikonazolu, w porównaniu z hydrokortyzonem stosowanym w monoterapii.[32]

Opisywane w literaturze przypadki kliniczne dotyczące pacjentów z AZS, w terapii których stosowano antybiotyki wraz z lekami przeciwgrzybiczymi, wykazywały korzystne efekty leczenia.[33] Leczenie ogólne pochodnymi azolowymi lub erytromycyną wraz z niektórymi lekami antyhistaminowymi, takimi jak astemizol (wycofany) bądź terfenadyna (wycofany), wiązało się z wystąpieniem częstoskurczu komorowego (torsades de pointes), stąd też należy unikać jednoczesnego stosowania wspomnianych leków.

Miejscowe pochodne azolowe mogą u niektórych pacjentów doprowadzać do podrażniania, wówczas zaleca się stosowanie siarczku selenu lub pirytionianu cynku.

Itrakonazol

Itrakonazol, zsyntetyzowany w 1980 roku, należy do grupy leków azolowych III generacji (triazoli). Wykazuje szerokie spektrum działania przeciwgrzybiczego zarówno wobec dermatofitów, jak i grzybów drożdżopodobnych, oraz niektórych grzybów pleśniowych i dimorficznych. Zalecany jest w leczeniu grzybic skóry i jej przydatków, w łupieżu pstrym, kandydozie błon śluzowych, również w grzybicach narządowych. Wraz z terbinafiną zalecany jest w doustnym leczeniu grzybic dermatofitowych paznokci, jest ponadto lekiem z wyboru w grzybicy paznokci wywołanej przez Candida lub grzyby pleśniowe.

Poziom terapeutyczny leku w płytce paznokciowej utrzymuje się aż dziewięć miesięcy po zakończeniu leczenia.