W celu wykluczenia autoimmunologicznego tła pokrzywki dysponujemy obecnie dwiema metodami: testem skórnym z surowicą autologiczną (ASST – autologous serum skin test) i testem aktywacji bazofili (BAT – basophil activation test)¹. ASST polega na śródskórnym wstrzyknięciu surowicy własnej pacjenta. Odczyn dodatni może stanowić potwierdzenie obecności autoprzeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi FcεRI mastocytów w skórze. W wytycznych EAACI/GA²LEN/EDF/WAO podkreślono, że to badanie należy wykonywać z dużą ostrożnością ze względu na kontakt z preparatem krwiopochodnym i możliwość pomyłki. BAT jest badaniem przeprowadzanym ex vivo, polegającym na stymulacji alergenem w warunkach laboratoryjnych i ilościowym oznaczeniu markerów aktywacji bazofilów metodą cytometrii przepływowej. Wykorzystuje się go nie tylko jako narzędzie diagnostyczne, lecz także jako marker nasilenia choroby i odpowiedzi na leczenie ogólne cyklosporyną A i omalizumabem¹.

U pacjentów z pokrzywką zgodnie z zaleceniami EAACI/GA²LEN/EDF/WAO obecnie nie sugeruje się przeprowadzania rutynowej diagnostyki w kierunku chorób onkologicznych, jeśli żaden element wywiadu chorobowego nie budzi podejrzenia nowotworu. W przeciwnym wypadku należy taki screening również przeprowadzić.

W przypadku pokrzywek indukowanych celem diagnostyki jest nie tylko określenie rodzaju bodźca wywołującego objawy, lecz także jego wartości progowej¹, czyli takiego nasilenia czynnika sprawczego, które spowoduje wysiew zmian chorobowych. Obecnie możliwe jest wykonanie różnych walidowanych testów fizykalnych. Przykładem może być badanie ergometryczne wykorzystywane do diagnostyki pokrzywki cholinergicznej, TempTest w przypadku podejrzenia pokrzywki z zimna/ciepła, badanie dermografometrem dla potwierdzenia dermografizmu objawowego. Ponadto wykonuje się różne próby prowokacyjne, np. test klockowy.

W przypadkach wątpliwych do rozważenia pozostaje badanie histopatologiczne skóry.

Należy pamiętać, że diagnostyka pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego musi być zawsze zaplanowana w sposób indywidualny dla danego pacjenta, przy uwzględnieniu całości badania podmiotowego i przedmiotowego.

Diagnostyka różnicowa

Z uwagi na szerokie spektrum objawów klinicznych rozpoznanie pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego zawsze wymaga diagnostyki różnicowej. Jest ona szczególnie istotna, gdy zmianom skórnym towarzyszą objawy ogólne (takie jak gorączka lub stany podgorączkowe), dolegliwości ze strony narządów jamy brzusznej, bóle głowy, osłabienie, limfadenopatia, obecność innych zmian skórnych, np. wybroczyn.

W różnicowaniu należy uwzględnić choroby przebiegające z obecnością bąbli lub obrzęku, które ze względu na odmienny patomechanizm nie zostały ujęte w klasyfikacji pokrzywki^1-3. Grupa ta obejmuje m.in. plamisto-grudkową mastocytozę skórną (dawniej pokrzywka barwnikowa), pokrzywkowe zapalenie naczyń (pokrzywka naczyniowa) z zespołem Schnitzlera (kiedy zapaleniu naczyń i zmianom skórnym o typie bąbli pokrzywkowych towarzyszą gammapatia monoklonalna z gorączką, ból kości i stawów, limfadenopatia i hepatomegalia) oraz schorzenia przebiegające z eozynofilią: zespół Gleicha (epizodyczny obrzęk naczynioruchowy) i zespół Wellsa (ziarniniakowe zapalenie skóry). Do tej grupy zaliczono również rzadko występujące choroby autozapalne, np. okresowe zespoły zależne od kriopiryny (CAPS – cryopyrin-associated periodic syndromes)^1-3,9. Wśród kriopirynopatii wyróżniamy: rodzinny indukowany zimnem zespół autozapalny (FCAS – familial cold autoinflammatory syndrome), zespół Muckle’a-Wellsa (MWS – Muckle-Wells syndrome) i przewlekły niemowlęcy zespół neurologiczno-skórno-stawowy (CINCA – chronic infantile neurologic cutaneous and articular syndrome), zwany także noworodkową chorobą wieloukładową (NOMID – neonatal onset multi-systemic inflammatory disease)⁹. Częstość występowania CAPS jest prawdopodobnie niedoszacowana ze względu na niewłaściwe rozpoznanie.

W różnicowaniu obrzęku naczynioruchowego w wybranych przypadkach diagnostykę należy także ukierunkować na obrzęk naczynioruchowy wywoływany przez bradykininę. W tej grupie wyróżnia się postacie wrodzone i nabyte, które mogą być związane z niedoborem lub dysfunkcją inhibitora C1-esterazy. Wykwity pokrzywkowate mogą także występować w przebiegu innych chorób dermatologicznych – świerzbu czy fazy przedpęcherzowej pemfigoidu. Prawidłowe przeprowadzenie diagnostyki różnicowej i szybkie podjęcie leczenia jest niezmiernie ważne, gdy pokrzywka stanowi jeden z objawów reakcji anafilaktycznej.

Leczenie

Pierwszym etapem leczenia pokrzywki powinno być zidentyfikowanie czynników sprawczych i ich unikanie w codziennym życiu. Ponadto należy dążyć do wyleczenia lub wyrównania chorób współistniejących, które mogą być punktem wyjścia pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego. W wielu przypadkach powoduje to całkowite ustąpienie objawów choroby, co jest nadrzędnym celem leczenia pokrzywki^1,2.

Najpopularniejszą grupą leków stosowanych w farmakoterapii pokrzywki są leki przeciwhistaminowe II generacji. Do tej grupy należą: cetyryzyna, desloratadyna, feksofenadyna, lewocetyryzyna, loratadyna, rupatadyna, bilastyna i ebastyna (w Polsce niedostępna). Leki te, zgodnie z aktualnymi wytycznymi EAACI/GA²LEN/EDF/WAO, powinny stanowić terapię pierwszego wyboru ze względu na swój korzystny profil bezpieczeństwa – nie przechodzą przez barierę krew–mózg, wykazują powinowactwo do receptorów H₁, dzięki czemu ich działanie jest selektywne, co pozwala na zminimalizowanie objawów sedatywnych stanowiących główne działanie niepożądane leków przeciwhistaminowych I generacji. W przypadku nieskuteczności standardowego dawkowania określonego w charakterystyce produktu leczniczego, po 2-4 tygodniach leczenia (lub wcześniej – w przypadku nasilenia objawów choroby) sugerowana jest próba zwiększenia dawki leku – maksymalnie 4-krotnie (ryc. 2). Bezpieczeństwo takiego dawkowania zostało zweryfikowane w badaniach klinicznych. Zarówno w polskich, jak i europejskich wytycznych jest to drugi etap leczenia pokrzywki w przypadku nieskuteczności podstawowej dawki leku przeciwhistaminowego^1,2. Można też podjąć próbę zamiany leku przeciwhistaminowego na inny. W komentarzu polskiego zespołu ekspertów do międzynarodowych wytycznych postępowania w pokrzywce jednoznacznie podkreślono, że nie ma uzasadnienia dla podawania kilku leków przeciwhistaminowych jednocześnie⁷.

W przypadku niepowodzenia dotychczasowej terapii trzecim etapem leczenia jest dołączenie omalizumabu. Omalizumab jest przeciwciałem monoklonalnym anty-IgE, które obecnie posiada rejestrację do leczenia pokrzywki. Potwierdzono jego skuteczność w terapii pokrzywki przewlekłej, zarówno spontanicznej, jak i indukowanej. Zalecaną dawką w wytycznych polskich i europejskich jest 300 mg podawane podskórnie co 4 tygodnie^1,2. Omalizumab jest lekiem drogim, ale cechuje się wysoką skutecznością i bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa. Od 1 stycznia 2020 r. jest w Polsce objęty refundacją dla pacjentów z ciężką i oporną na standardowe leczenie postacią pokrzywki. Lek jest dostępny w ramach programu lekowego „Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej” dla chorych powyżej 12 r.ż.

Przy nieskuteczności leczenia omalizumabem w terapii czwartej linii jako lek dodany do leczenia przeciwhistaminowego zaleca się cyklosporynę A – lek o działaniu immunosupresyjnym. W pokrzywce jest ona wprawdzie stosowana poza wskazaniami rejestracyjnymi i może wywoływać liczne działania niepożądane, ale w terapii długoterminowej wykazuje korzystniejszy profil bezpieczeństwa niż glikokortykosteroidy stosowane systemowo.

W wytycznych EAACI/GA²LEN/EDF/WAO dotyczących pokrzywki leki z grupy antagonistów receptora leukotrienowego obecnie nie są już rekomendowane z uwagi na brak wystarczających dowodów naukowych na ich skuteczność¹.

Glikokortykosteroidy podawane systemowo są dopuszczalne jedynie w krótkotrwałej terapii pokrzywki ostrej lub zaostrzeń pokrzywki przewlekłej. Powinny być podawane nie dłużej niż 10 dni, w dawkach odpowiadających 20-50 mg prednizonu. Jako leki stosowane przewlekle w terapii pokrzywki są stanowczo przeciwwskazane^1,2.

Obowiązujący aktualnie schemat leczenia przedstawiono na rycinie 2.

Rycina 2. Uproszczony schemat leczenia pokrzywki na podstawie wytycznych EAACI/GA²LEN/EDF/WAO¹