Dyskusja

Aktualne wytyczne EAACI/GA²LEN/EDF/WAO podsumowują bieżący stan wiedzy i zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w pokrzywce. Zostały opracowane przez międzynarodowy zespół ekspertów z dziedziny dermatologii i alergologii, na podstawie licznych publikacji z dowodami naukowymi wysokiej jakości. Powinny stanowić podstawowe źródło informacji dla każdego lekarza zajmującego się diagnostyką i leczeniem pokrzywki. Polską odpowiedzią na uaktualnione wytyczne europejskie są rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne PTD i PTA z 2020 r.

W konsensusie europejskim szeroko omówiono definicję choroby, uwzględniając jej skomplikowaną i zróżnicowaną etiopatogenezę. Utrzymano dotychczasową klasyfikację pokrzywki i podział na podtypy w zależności od mechanizmów patogenetycznych. Przedstawiono dostępne kwestionariusze do oceny aktywności choroby i jej wpływu na życie pacjenta, spośród których zarekomendowano skale UAS7 i AAS do oceny nasilenia odpowiednio pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego oraz kwestionariusze CU-Q2oL i AE-Qol do monitorowania pogorszenia jakości życia. Szczegółowo omówiono schemat diagnostyczny w zależności od poszczególnych podtypów choroby, uwzględniając konieczność wykonywania testów fizykalnych w diagnostyce pokrzywek indukowanych. Kluczową rolę w identyfikacji czynników prowokujących objawy choroby odgrywa dokładnie przeprowadzony wywiad, obejmujący morfologię i okoliczności występowania zmian, ich związek z dietą, wysiłkiem fizycznym, stresem czy przyjmowanymi lekami, choroby przewlekłe (zwłaszcza autoimmunologiczne – na przykład chorobę Hashimoto, toczeń rumieniowaty układowy), obecność ognisk utajonego zakażenia, aktywność zawodową i wywiad rodzinny. W rekomendacjach zwrócono uwagę na popularne i szeroko dostępne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne z grupy NLPZ oraz stosowane powszechnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego ACEI jako potencjalne czynniki mogące prowokować wysiewy pokrzywki. W przypadku dzieci algorytm postępowania diagnostycznego jest podobny, ale w tej grupie pacjentów w ramach diagnostyki różnicowej należy uwzględnić rzadkie, choć często niewłaściwie rozpoznawane zespoły autozapalne – na przykład CAPS. W kontekście wywiadu chorobowego i całego procesu diagnostycznego trzeba podkreślić istotę interdyscyplinarnej współpracy lekarzy różnych specjalności.

W wytycznych jednoznacznie podkreślono, że celem leczenia pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego jest dążenie do całkowitego ustąpienia objawów choroby. Podstawowe znaczenie mają: unikanie czynników wywołujących, dobra kontrola chorób współistniejących i leczenie utajonych stanów zapalnych (np. eradykacja Helicobacter pylori).

W leczeniu farmakologicznym pokrzywki pierwszą strategią powinny być leki przeciwhistaminowe II generacji ze względu na korzystny profil bezpieczeństwa i dobrą skuteczność. Nie należy stosować terapii skojarzonej kilkoma lekami przeciwhistaminowymi, powinno się także unikać stosowania leków I generacji z uwagi na ich działanie sedatywne. W drugiej linii leczenia zaleca się leki przeciwhistaminowe w dawce 4-krotnie wyższej niż podstawowa, a w przypadku nieskuteczności takiego postępowania w ramach trzeciego etapu leczenia powinno się rozważyć dołączenie do terapii omalizumabu. W odróżnieniu od poprzednich rekomendacji z 2013 r.⁵ w tym miejscu wprowadzono kilka modyfikacji. Cyklosporyna A w bieżących wytycznych jest dostępna dopiero jako czwarta linia leczenia, w przypadku nieskuteczności omalizumabu (jest to wskazanie pozarejestracyjne), a montelukast, który dotychczas był na tym poziomie lekiem alternatywnym, obecnie w ogóle nie jest zalecany ze względu na niski poziom dowodów naukowych na jego skuteczność. Wskazano jednoznacznie, że glikokortykosteroidy stosowane systemowo są dopuszczalne jedynie w krótkotrwałej terapii zaostrzeń choroby i nie powinny być przyjmowane przewlekle ze względu na liczne działania niepożądane.

Objęcie omalizumabu refundacją w Polsce w ramach programu lekowego pokrzywki przewlekłej spontanicznej stwarza nadzieję na szerszy dostęp do wszystkich opcji terapeutycznych pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego wskazanych w rekomendacjach EAACI/GA²LEN/EDF/WAO. Niewątpliwie może to wpłynąć na poprawę stanu zdrowia i jakości życia pacjentów z rozpoznaniem pokrzywki, a zwłaszcza postaci ciężkich i opornych na standardowe leczenie.

Podsumowanie

Pokrzywka jest chorobą o zróżnicowanej etiopatogenezie i szerokim spektrum objawów klinicznych, dlatego decyzje diagnostyczno-terapeutyczne zawsze powinny być podejmowane indywidualnie, w oparciu o dane z wywiadu chorobowego, który jest najważniejszym elementem badania pacjenta. Postępowanie diagnostyczne nierzadko wymaga wykonania licznych badań i zaangażowania lekarzy specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Mimo to w wielu przypadkach nie udaje się jednoznacznie ustalić czynników prowokujących objawy choroby. Dużą nadzieję na poprawę jakości życia pacjentów z ciężkimi i opornymi na standardowe leczenie postaciami pokrzywki przewlekłej spontanicznej daje poprawa dostępności omalizumabu w Polsce dzięki wprowadzeniu refundacji leczenia w ramach programu lekowego.

Aktualne wytyczne postępowania w pokrzywce opracowane przez EAACI/GA²LEN/EDF/WAO oraz PTD i PTA stanowią uzupełnienie poprzednich europejskich i polskich rekomendacji z 2013 r. oraz podsumowują bieżący stan wiedzy na temat choroby, a także wskazują użyteczny schemat diagnostyczno-terapeutyczny w pokrzywce, z którym powinni zapoznać się lekarze wszystkich specjalności.