Patofizjologia

Etiopatogeneza schorzenia jest złożona^1-3,6. Główną rolę w większości odmian pokrzywki odgrywają komórki tuczne. Mastocyty uwalniają histaminę i inne mediatory – prostaglandyny, leukotrieny, czynnik aktywujący płytki krwi (PAF – platelet-activating factor), proteazy (tryptazę, chymazę) i interleukiny. Histamina powoduje zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych, co prowadzi do wynaczynienia osocza i powstania bąbla pokrzywkowego, a przez podrażnienie zakończeń nerwowych w skórze wywołuje rozszerzenie naczyń krwionośnych i pojawienie się rumienia. W kolejnym etapie reakcji następuje napływ komórek prozapalnych do zmian pokrzywkowych, powstają nacieki z neutrofilów, eozynofilów, bazofilów, makrofagów i niedojrzałych limfocytów T. Histamina i inne cytokiny uwalniane przez napływające bazofile mogą indukować powstawanie kolejnych bąbli pokrzywkowych⁶.

W zależności od rodzaju bodźca wywołującego zmiany chorobowe pokrzywkę można dodatkowo podzielić na immunologiczną i nieimmunologiczną.

W mechanizmie immunologicznym swoistym (IgE-zależnym) dochodzi do aktywacji mastocytów przy udziale kompleksów alergen–swoiste przeciwciało IgE. Kompleks ten wiąże się z receptorem o wysokim powinowactwie do IgE (FcεRI – high-affinity receptor for the Fc region of IgE) znajdującym się na komórkach tucznych i bazofilach, co prowadzi do degranulacji ziarnistości i uwolnienia histaminy. W przypadku pokrzywki autoimmunologicznej degranulację powodują autoprzeciwciała klasy IgG skierowane przeciwko IgE lub łańcuchowi receptora FcεRI^1-3,6. Aktywacja komórek tucznych na drodze immunologicznej może być także mediowana nieswoiście przez anafilatoksyny – aktywowane składowe dopełniacza (C3a, C5a)⁶.

W mechanizmie nieimmunologicznym dochodzi do nieswoistej aktywacji mastocytów. Tak zwana reakcja pseudoalergiczna wiąże się z niezależnym od IgE bezpośrednim uwalnianiem histaminy i leukotrienów z komórek tucznych w skórze pod wpływem różnych czynników, np. pokarmów bogatych w histaminę (truskawki, pomidory, dojrzałe sery, alkohol, ryby), dodatków do żywności (barwniki, konserwanty, przeciwutleniacze, wzmacniacze smaku i zapachu), leków (kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, opiaty, leki miorelaksacyjne), radiologicznych środków kontrastowych zawierających jod czy bodźców mechanicznych w przypadku pokrzywek indukowanych^4,6.

W badaniu histopatologicznym wycinków skóry^1,2 w przypadku bąbli pokrzywkowych stwierdza się obecność obrzęku w górnych i środkowych warstwach skóry z poszerzeniem naczyń krwionośnych oraz limfatycznych. W obrzęku naczynioruchowym zmiany o podobnej morfologii dotyczą głębszych warstw skóry i tkanki podskórnej.

Ocena jakości życia i kontroli choroby

Pokrzywka jest chorobą, która może wiązać się ze znacznym obniżeniem komfortu życia pacjenta. W uaktualnionych wytycznych EAACI/GA²LEN/EDF/WAO oraz Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD) i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA) podkreślono, że używanie kwestionariuszy do obiektywizacji aktywności i nasilenia choroby jest ważnym elementem badania podmiotowego^1,2,7. Narzędzia te pomagają ocenić wpływ choroby na życie pacjenta, a także monitorować skuteczność postępowania terapeutycznego. Spośród wielu różnych wskaźników najpopularniejsza jest skala aktywności pokrzywki (UAS – Urticaria Activity Score) oparta na analizie liczby bąbli pokrzywkowych i nasilenia świądu. Każdy z objawów można ocenić w zakresie od 0 do 3 pkt. W wytycznych EAACI/GA²LEN/EDF/WAO do oceny aktywności pokrzywki rekomendowana jest skala UAS w modyfikacji 7-dniowej (UAS7 – Urticaria Activity Score 7), w której należy zsumować wyniki UAS uzyskane z każdego dnia. Analogicznie u pacjentów z nawracającym obrzękiem naczynioruchowym do oceny i monitorowania nasilenia choroby zalecana jest skala aktywności obrzęku naczynioruchowego (AAS – Angioedema Activity Score).

Inne wskaźniki oceniające aktywność choroby wymienione w najnowszych rekomendacjach EAACI/GA²LEN/EDF/WAO dotyczących pokrzywki to kwestionariusz jakości życia pacjenta z pokrzywką prze­wle­kłą (CU-Q2oL – Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire), kwestionariusz jakości życia chorych z obrzękiem naczynioruchowym (AE-QoL – Angioedema Quality of Life Questionnaire) oraz test kontroli pokrzywki (UCT – Urticaria Control Test). Ten ostatni rekomendowany jest do monitorowania nasilenia objawów zarówno u pacjentów z pokrzywką przewlekłą spontaniczną, jak i indukowaną. Pozwala określić stopień kontroli choroby i na tej podstawie zmodyfikować leczenie. Warto zaznaczyć, że kwestionariusz CU-Q2oL jest dostępny również w polskiej wersji językowej i stanowi użyteczne narzędzie do oceny klinicznej nasilenia pokrzywki oraz jej wpływu na komfort życia pacjenta, a także ułatwia podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej⁸.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie pokrzywki zwykle nie sprawia trudności, jednak ustalenie jej przyczyny, zwłaszcza w przypadku pokrzywki przewlekłej, nierzadko stanowi wyzwanie diagnostyczne dla lekarzy wielu specjalności i wymaga zebrania dokładnego wywiadu, uwzględniającego choroby przebyte i współistniejące, infekcje, stosowane leki, obecność ognisk zapalnych, narażenie na alergeny pokarmowe i użądlenia owadów oraz aktywność zawodową.

W przypadku epizodu ostrej pokrzywki najczęściej nie wykonuje się rutynowo żadnych badań diagnostycznych, co zostało podtrzymane w uaktualnionych wytycznych EAACI/GA²LEN/EDF/WAO¹. Wyjątkiem od tego zalecenia jest podejrzenie ostrej pokrzywki związanej z alergią pokarmową w mechanizmie immunologicznym typu natychmiastowego lub nadwrażliwością na leki, przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)^1,2 – w tych przypadkach kluczowa jest identyfikacja czynnika wyzwalającego objawy pokrzywki, co pozwala na jego unikanie i zapobieganie nawrotom choroby. W polskich rekomendacjach PTD i PTA z 2020 r. podkreślono ponadto, że w przypadku ostrej pokrzywki związanej z użądleniem owadów błonkoskrzydłych wskazane jest oznaczenie alergenowo swoistych IgE (asIgE)².

U chorych na pokrzywkę przewlekłą celem diagnostyki jest ustalenie czynników prowokujących objawy, a także ocena ich wpływu na codzienne funkcjonowanie pacjenta. Aby dobrze zaplanować diagnostykę, należy w pierwszej kolejności zebrać szczegółowy wywiad dotyczący:

• dokładnej morfologii, lokalizacji i częstości występowania zmian skórnych oraz czasu, w jakim się utrzymują
• początku wystąpienia objawów i ich szczególnych okoliczności; zależności od pory dnia, fazy cyklu menstruacyjnego, czasu wolnego
• objawów towarzyszących, czyli gorączki, osłabienia, dolegliwości bólowych stawów i jamy brzusznej, spadku masy ciała
• zależności od przyjmowanych leków (zwłaszcza z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych [NLPZ] oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny [ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitors]), składników pokarmowych, infekcji, sytuacji stresowych, wysiłku fizycznego, urazów mechanicznych
• innych schorzeń współistniejących – w szczególności alergicznych, autoimmunologicznych, infekcyjnych (konieczność wykluczenia ognisk zapalnych stomatologicznych, laryngologicznych i ginekologicznych, infestacji pasożytniczych), a także psychicznych
• aktywności zawodowej
• obecności podobnych objawów u członków rodziny.

Wywiad zawsze powinno uzupełnić pełne badanie przedmiotowe pacjenta.

W zakresie diagnostyki laboratoryjnej pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego podstawowym i obligatoryjnym badaniem jest wykonanie morfologii krwi z rozmazem oraz ocena parametrów stanu zapalnego (odczynu Biernackiego i/lub stężenia białka C-reaktywnego).

W zależności od podtypu pokrzywki w uzasadnionych przypadkach dalszą diagnostykę należy poszerzyć o badania identyfikujące potencjalny czynnik sprawczy.

W przypadku pokrzywki przewlekłej spontanicznej w zależności od wywiadu chorobowego wskazana może być ocena czynności hormonalnej tarczycy – stężenia tyreotropiny (TSH – thyroid-stimulating hormone), wolnej trójjodotyroniny (fT3 – free triiodothyronine) i wolnej tyroksyny (fT4 – free thyroxine), uzupełniona o badanie przeciwciał przeciwko tyreo­peroksydazie (anty-TPO), tyreoglobulinie (anty-TG) i receptorowi dla TSH (anty-rTSH), oznaczenie profilu przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – anti-nuclear antibodies) i przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies), badania parazytologiczne kału w celu wykluczenia obecności pasożytów jelitowych, badania serologiczne w kierunku toksoplazmozy, toksokarozy, boreliozy, badania wirusologiczne w kierunku przewlekłych zakażeń wirusami zapalenia wątroby typu B i C, oznaczenie stężenia składowych dopełniacza C3 i C4 oraz stężenia i aktywności inhibitora C1-esterazy. Diagnostykę warto również uzupełnić o podstawowe i powszechnie dostępne badania obrazowe – badanie radiologiczne klatki piersiowej i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.

Diagnostykę alergologiczną (skórne testy punktowe, oznaczenie alergenowo swoistych IgE) należy przeprowadzić u pacjentów z podejrzeniem alergii IgE-zależnej pokarmowej, powietrznopochodnej lub na jady owadów błonkoskrzydłych.

Istotnym elementem diagnostyki pokrzywki przewlekłej spontanicznej jest także wykluczenie obecności ognisk utajonego zakażenia, w związku z tym w wielu przypadkach konieczna może być ocena stomatologiczna, laryngologiczna, ginekologiczna lub urologiczna.