Leczenie miejscowe

Obecnie podstawowym preparatem do stosowania miejscowego w łuszczycy jest połączenie betametazonu z kalcypotriolem (kategoria C wg FDA). Nie ma danych dotyczących podawania tego leku w ciąży, dlatego zaleca się, by był on stosowany w tym okresie wyłącznie, gdy korzyści płynące z aplikacji przewyższają potencjalne ryzyko. Odnośnie do karmienia piersią udowodniono, że betametazon przenika do pokarmu kobiecego, jednak uważa się, że przy stosowaniu dawek leczniczych ryzyko działania niepożądanego na dziecko wydaje się mało prawdopodobne. Brak danych na temat bezpieczeństwa kalcypotriolu w okresie karmienia piersią. Nie należy stosować preparatu betametazonu z kalcypotriolem na okolice piersi w okresie laktacji²¹.

Inną opcją terapeutyczną jest wykorzystanie miejscowych inhibitorów kalcyneuryny – takrolimusu i pimekrolimusu. Oba leki zaliczono do kategorii C wg FDA, jednak – ze względu na brak wystarczających danych dotyczących ich stosowania u kobiet w ciąży – zgodnie z ChPL nie należy ich używać w tym okresie. Zaleca się unikać wspomnianych leków u kobiet karmiących, ponadto nie powinny one aplikować preparatów na skórę piersi z uwagi na brak danych na temat przenikania tych substancji do pokarmu kobiecego^22,23.

W przypadku stosowania miejscowych glikokortykosteroidów w ciąży znaczenie ma siła ich działania. Słabe gliko­kortykosteroidy można aplikować bez obaw w dawce <100 g na tydzień. W przypadku preparatów o umiarkowanej i dużej sile działania brakuje dostatecznych danych, ale obserwacje chorych stosujących te leki przez długi czas wskazują, że są one bezpieczne, a zalecane dawki to <50 g na tydzień dla preparatów o umiarkowanej sile i <30 g dla preparatów o dużej sile²⁴.

Brak danych dotyczących preparatów kwasu salicylowego wykorzystywanych w celu redukcji łusek. W publikacjach można znaleźć opinie, że jego stosowanie jest możliwe w niższych stężeniach, rzędu <3%, nie należy ponadto przekraczać 100 g na tydzień²⁴.

Na temat stosowania dziegci również dostępnych jest niewiele informacji. Eksperci sugerują jednak unikanie ich aplikacji w I trymestrze ciąży, a w późniejszym okresie stosowanie stężenia <5%, w dawce <10 g na dobę przez mniej więcej 3-4 tygodnie²⁴.

Fototerapia

Fototerapia UVB 311 nm jest bezpieczna w ciąży i podczas karmienia piersią. Natomiast fotochemioterapia PUVA jest przeciwwskazana zarówno w czasie ciąży, jak i laktacji²⁵, a jej stosowanie może się wiązać z ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych płodu i porodu przedwczesnego²⁴. Należy przy tym pamiętać, że ekspozycja na promieniowanie UV zwiększa ryzyko rozwoju melazmy²⁶.

Leczenie ogólne

Wśród leków ogólnych 2 z 3 dostępnych w Polsce klasycznych preparatów przeciwłuszczycowych są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży. W przypadku leków biologicznych zalecenia są bardziej zróżnicowane, a na temat wielu leków brakuje wystarczających danych.

Klasyczna farmakoterapia

Metotreksat zaliczono do kategorii X wg FDA, jest on więc przeciwwskazany w ciąży ze względu na działanie teratogenne. Działaniem niepożądanym związanym z jego stosowaniem może być rozwój płodowego zespołu aminopterynowego, w którego skład wchodzą wady kośćca, zwłaszcza czaszki i kończyn, oraz układu nerwowego⁹. Pacjentki stosujące metotreksat nie powinny zachodzić w ciążę w trakcie leczenia tym preparatem oraz 3-6 miesięcy (zależnie od źródła) po jego zakończeniu^27,28. Lek przenika także do mleka matki, zatem kobiety w trakcie terapii nie powinny karmić piersią. W przypadku mężczyzn również istnieją restrykcje odnośnie do stosowania metotreksatu w okresie planowanego poczęcia analogiczne jak dla kobiet²⁷.

Acytretyna, podobnie jak metotreksat, jest lekiem zaliczonym do kategorii X³. Jej stosowanie jest przeciwwskazane w ciąży ze względu na ryzyko wad układu mięśniowo-szkieletowego, nerwowego i sercowo-naczyniowego oraz zwiększone ryzyko poronień^16,29. Kobiety przyjmujące ten preparat nie powinny zachodzić w ciążę przez cały czas trwania terapii i do 3 lat po jej zakończeniu. Acytretyna nie powinna być także stosowana w okresie karmienia piersią. W przypadku mężczyzn nie ma restrykcji odnośnie do poczęcia w trakcie terapii acytretyną²⁷.

Cyklosporyna A jest lekiem kategorii C wg FDA, co oznacza, że nie należy jej stosować w ciąży, chyba że potencjalne korzyści dla matki przewyższałyby ryzyko dla płodu. W przypadku konieczności zastosowania u ciężarnych rekomenduje się podawanie minimalnych dawek³. Doświadczenia kliniczne wykazały, że kobiety w ciąży stosujące cyklosporynę mogą być narażone na zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego³⁰. Lek przenika do mleka matki, dlatego przyjmujące go kobiety nie powinny karmić piersią³⁰.

Leczenie biologiczne

Adalimumab zaliczono do kategorii B, co oznacza, że badania na grupie kobiet nie potwierdziły ryzyka dla płodu, jednak zgodnie z ChPL lek należy przyjmować jedynie w przypadku bezwzględnej konieczności, a kobiety w wieku rozrodczym powinny rozważyć zastosowanie antykoncepcji podczas leczenia i minimum 5 miesięcy po jego zakończeniu³¹. Preparat może być przyjmowany w trakcie karmienia piersią, ponieważ w bardzo niewielkim stopniu przenika do mleka matki³¹.

Etanercept również należy do kategorii B, jednak wg ChPL nie zaleca się jego stosowania w ciąży, a kobiety w wieku reprodukcyjnym powinny rozważyć wdrożenie skutecznej antykoncepcji w trakcie leczenia i 3 tygodnie po jego zakończeniu³². Opisano jeden przypadek noworodka z zespołem VATER (vertebral abnormalities, anal atresia, tracheo-esophageal fistula, esophageal atresia, radial or renal anomalies; wady kręgów, atrezja odbytu, przetoka tchawiczo-przełykowa, atrezja przełyku, wady kości promieniowej lub wady nerek), urodzonego przez matkę chorą na łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów leczoną etanerceptem³³.

Tak jak dwa wymienione wyżej leki, infliksymab zaliczono do kategorii B, przy czym jego stosowanie w ciąży również nie jest zalecane. Pacjentki nie powinny zachodzić w ciążę w czasie terapii oraz przez co najmniej 6 miesięcy po jej zakończeniu, podobnie jest w przypadku karmienia piersią³⁴.

Certolizumab zaliczono do kategorii C²⁴. Zgodnie z ChPL zaleca się, by kobiety przyjmujące ten lek stosowały antykoncepcję w trakcie terapii i minimum 5 miesięcy po jej zakończeniu³⁵. Certolizumab ma jednak najniższy stopień transmisji łożyskowej w stosunku do innych inhibitorów TNF-α i w badaniach (wprawdzie jak dotąd nielicznych) nie udowodniono, by powodował wady wrodzone u płodu³. Może być stosowany przez matki karmiące piersią³⁵.

Przeprowadzono również analizę wpływu inhibitorów TNF-α na ciążę – z wykorzystaniem rejestru stosowania leków biologicznych Brytyjskiego Towarzystwa Reumatologii. Należy jednak zaznaczyć, że część pacjentek przyjmowała równocześnie metotreksat lub leflunomid (oba zaliczane do kategorii X), ponadto w badaniu zarówno podgrupy badawcze, jak i grupa kontrolna nie były zbyt liczne. W analizie odnotowano wyższy odsetek samoistnych poronień u pacjentek leczonych inhibitorami TNF-α³⁶, ale ze względu na konstrukcję badania nie pozwala ono na sformułowanie definitywnych wniosków i rekomendacji. Według zaleceń the Australasian Psoriasis Collaboration opinie eksperckie dopuszczają użycie inhibitorów TNF-α w ciąży²⁴.