Zajęcie przydatków skórnych – płytek paznokciowych

Zajęcie przydatków skórnych w przewlekłej GvHD należy do objawów sugerujących chorobę, lecz niewystarczających samodzielnie do jej rozpoznania. Zmiany dotyczące aparatu paznokciowego są często spotykane u pacjentów po alloHSCT (17-36%) i obejmują m.in. pogrubienie, pobruzdowanie, onycholizę, skrzydlik (pterygium unguis) oraz utratę płytki paznokciowej⁶. Zmiany paznokciowe w późniejszym okresie poprzeszczepowym, które mają związek z przewlekłą GvHD, rzadko występują w postaci izolowanej, a ich pojawienie się powinno skłonić lekarza do poszukiwania manifestacji tej choroby w innych narządach, szczególnie w płucach w przypadku występowania skrzydlika¹⁰.

Zmiany w obrębie błon śluzowych

Pacjenci z zajęciem błon śluzowych zwykle wymagają opieki (i współpracy) wielospecjalistycznej, nie tylko hematologiczno-dermatologicznej, lecz także stomatologicznej, okulistycznej, urologicznej, ginekologicznej. Zaleca się postawę proaktywną i pytanie o objawy śluzówkowe, takie jak suchość, ból, uczucie ciała obcego, nadwrażliwość na światło – w przypadku narządu wzroku, a także dolegliwości bólowe, dyzuria, dyspareunia – w przypadku narządów moczowo-płciowych. Wskazane jest badanie przesiewowe błon śluzowych po upływie 3 miesięcy od przeszczepienia¹¹, ponieważ wczesne rozpoznanie zmian umożliwia osiągnięcie optymalnych efektów terapii, w której dużą rolę odgrywa leczenie miejscowe. Pozwala to uniknąć poważnych następstw, takich jak zniekształcenia anatomiczne spowodowane przez włóknienie, bliznowacenie i zrosty.

Leczenie

W pierwszej linii leczenia przewlekłej GvHD żaden z leków nie jest lepszy niż stosowany ogólnoustrojowo GKS w dawce równej przynajmniej 1 mg/kg mc./24 h prednizonu¹². Jednak w przypadku braku reakcji na GKS, co dotyczy nawet do 50% chorych, rokowanie jest złe. W kolejnych liniach leczenia stosuje się obecnie ruksolitynib, ECP, belumosudil, ibrutynib, inhibitory kalcyneuryny (cyklosporynę, takrolimus), metotreksat, mykofenolan mofetylu, bortezomib i inne, w zależności od protokołów danego ośrodka¹².

Leczenie miejscowe może być pierwszą linią terapii w izolowanej skórnej GvHD, jeśli nie występują czynniki ryzyka (płytki krwi <100 × 10⁹/l, leczenie doustne GKS w momencie rozpoznania GvHD, zajęcie >18% powierzchni ciała, zmiany twardzinopodobne, postać co najmniej umiarkowana w ocenie ogólnej)¹³. W pierwszej kolejności stosuje się GKS klasy IV wg klasyfikacji europejskiej, a następnie redukuje się dawkę lub zmienia na słabiej działające w celu uniknięcia tachyfilaksji¹⁴. Przy nieskuteczności GKS można rozważyć miejscowe stosowanie inhibitorów kalcyneuryny (np. takrolimusu). W odniesieniu do tego leku trzeba jednak pamiętać o ryzyku wystąpienia reakcji fototoksycznej oraz osiągnięcia terapeutycznego lub toksycznego stężenia leku we krwi przy aplikacji miejscowej, szczególnie w przypadku dużej powierzchni nakładania produktu, stosowania opatrunków okluzyjnych lub dysfunkcji bariery skórno-naskórkowej. W takiej sytuacji monitorowanie stężenia takrolimusu we krwi zwykle jest możliwe w ośrodkach prze­szczepowych. Leczenie miejscowe ma także znaczenie w związku z możliwością ograniczenia systemowej glikokortykosteroidoterapii, co jest ważne u chorych, u których istnieje wzmożone ryzyko nawrotu choroby podstawowej, gdy zwiększenie immunosupresji może zaburzać pożądany efekt przeszczep przeciwko nowotworowi (graft-versus-malignancy). Należy jednak podkreślić, że stosowanie leczenia wyłącznie miejscowego wymaga ścisłej kontroli pod kątem zajęcia innych narządów; w przypadku konieczności wprowadzenia leczenia ogólnego GvHD sugerowana jest konsultacja z ośrodkiem przeszczepowym.

Istotne znaczenie ma także odpowiednia edukacja chorego oraz pielęgnacja skóry¹⁵, ponieważ zarówno sama GvHD, jak i jej leczenie mogą długoterminowo wpływać na stan skóry, błon śluzowych i przydatków, wiążąc się z występowaniem suchości i świądu, upośledzonym gojeniem ran, wtórnymi nowotworami skóry¹⁶. Niebagatelną rolę odgrywa ochrona przeciwsłoneczna, która jest niezwykle ważna u chorych z rozpoznaną przewlekłą GvHD w celu zapobiegania m.in. możliwemu zaostrzeniu choroby spowodowanemu przez promieniowanie ultrafioletowe (do czego doszło w opisanym przypadku).

Podsumowanie

Poprawa rokowania chorych poddanych alloHSCT wciąż stanowi wyzwanie dla hematologów i lekarzy innych specjalności, a GvHD pozostaje w tym zakresie istotną przeszkodą, niosąc ze sobą znaczne ryzyko chorobowości i niepełnosprawności. W ostatnich latach wzrosła liczba chorych z przewlekłą GvHD, co ma związek z rosnącą liczbą procedur alloHSCT i dłuższym przeżyciem pacjentów poddanych tej procedurze. W przeciwieństwie do nawrotu choroby podstawowej, chorobowość wynikająca z GvHD często jest przemijająca. Opisana reakcja ma charakter dynamiczny i może zakończyć się, gdy manifestacje są już wygaszone, a leczenie immunosupresyjne zostało odstawione¹⁷. Przewlekłych, utrwalonych powikłań GvHD można uniknąć poprzez wcześnie postawione, trafne rozpoznanie oraz szybkie wdrożenie właściwego leczenia.