dr n. med.Anastazja Szlauer-Stefańska

prof. dr hab. n. med. Grażyna Kamińska-Winciorek

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD – graft-versus-host disease), w postaciach ostrej i przewlekłej, jest jednym z najczęstszych powikłań po prze­szczepieniu allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych (alloHSCT – allogeneic hematopoietic stem cell transplantation). W odróżnieniu od ostrej postaci, w której manifestacja skórna ogranicza się do plamisto-grudkowej osutki, manifestacje skórne i śluzówkowe przewlekłej GvHD są polimorficzne. Leczenie chorych powinno być multidyscyplinarne, a dermatolog odgrywa istotną rolę w rozpoznawaniu choroby i monitorowaniu odpowiedzi na leczenie. Celem artykułu jest przybliżenie czytelnikom skórno-śluzówkowych manifestacji choroby oraz aktualnego postępowania w przypadku GvHD.

Opis przypadku

Pacjent 30-letni został poddany procedurze alloHSCT z powodu nowotworu mieloproliferacyjnego z cechami dysplazji, z zależnością od przetoczeń krwinek czerwonych. Dawcą komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej był członek rodziny chorego (zgodność 10/10); w kondycjonowaniu zastosowano fludarabinę i melfalan, a profilaktyka GvHD była prowadzona z wykorzystaniem cyklosporyny i metotreksatu w krótkim cyklu. W okresie potransplantacyjnym nie obserwowano cech ostrej GvHD. Podczas wizyty w przyklinicznej poradni transplantacyjnej po upływie 6 miesięcy od alloHSCT stwierdzono przewlekłą GvHD de novo – w postaci umiarkowanej z zajęciem skóry (rumień, przebarwienia, zmiany grudkowe w okolicy twarzy, międzyłopatkowej, zespół suchego oka). Zastosowano leczenie miejscowe, do terapii dołączono doustnie metyloprednizolon, uzyskując częściową poprawę. Przy próbie zmniejszania dawek leków immunosupresyjnych obserwowano nasilenie objawów skórnej i śluzówkowej postaci GvHD (zmiany skórne zajmujące >25% powierzchni ciała; suche zapalenie spojówek, w jamie ustnej suchość, zmiany przerostowe powierzchni języka oraz przypominające liszaj płaski, dystrofia płytek paznokciowych – ryc. 1).

Rycina 1A. Zajęcie >25% powierzchni skóry, hiperpigmentacja, zmiany przypominające liszaj twardzinowy

Rycina 1B. Przerostowe zmiany na powierzchni grzbietowej języka

Rycina 1C. Dystrofia paznokci

Po stwierdzeniu steroidooporności rozpoczęto odstawianie glikokortykosteroidów (GKS). Chorego zakwalifikowano do leczenia z zastosowaniem fotoferezy pozaustrojowej (ECP – extracorporeal photopheresis). Po czterech zabiegach stwierdzono częściową remisję – poprawę w zakresie dolegliwości spojówkowych, suchości jamy ustnej oraz regresję zmian skórnych na twarzy. Po dziesiątym zabiegu wystąpiły stany gorączkowe z zaostrzeniem zmian śluzówkowych w obrębie jamy ustnej do stopnia 3 (w obrębie warg i jamy ustnej rumień, zmiany przypominające liszaj płaski, owrzodzenia – ryc. 2), ze znacznym ograniczeniem alimentacji doustnej. Pojawił się także obustronnie płyn w jamach opłucnowych. Rozpoznano zaostrzenie GvHD do postaci ciężkiej.

Rycina 2. W obrębie warg oraz jamy ustnej rumień, zmiany przypominające liszaj płaski o charakterze białych zmlecznień z nadżerkami

Leczenie modyfikowano, zastępując cyklosporynę syrolimusem, stosowano miejscowe płukanki jamy ustnej z de­ksametazonem i takrolimusem, furoinian mometazonu na zmiany skórne; kontynuowano terapię ECP. Z uwagi na brak satysfakcjonującej odpowiedzi po osiemnastu zabiegach ECP do leczenia dołączono metotreksat 1 × w tygodniu. Pobrano także biopsję sztancową skóry okolicy karku. W badaniu histopatologicznym potwierdzono rozpoznanie lichen sclerosus-like GvHD.

Z uwagi na postępujące objawy płucne, odczuwaną przez pacjenta duszność, a w badaniu spirometrycznym zmniejszenie natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej do 43% normy do leczenia dołączono FAM (flutykazon, azytromycyna, montelukast). Obserwowano poprawę w zakresie zmian śluzówkowych, regresję płynu w jamach opłucnowych oraz stabilizację zmian skórnych.

Podczas wizyty kontrolnej 2 lata po przeszczepieniu pacjent zgłosił pogorszenie stanu ogólnego, spadek masy ciała, wzmożoną duszność po miernie nasilonym wysiłku. Wprowadzono terapię z wykorzystaniem doustnego ruksolitynibu w ramach programu wczesnego dostępu do leku (early access program). Podczas wizyty miesiąc po modyfikacji leczenia w wywiadzie chory zgłosił nadmierną ekspozycję na promieniowanie słoneczne bez odpowiedniej fotoprotekcji oraz narastające od tego czasu znaczne pogorszenie stanu ogólnego. Uwagę zwracały zlokalizowane w okolicy karku bolesne zmiany twardzinopodobne z tendencją do owrzodzeń (ryc. 3) oraz ponowne pojawienie się płynu w jamach opłucnowych. Po wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości postawiono rozpoznanie dalszej progresji GvHD do postaci ciężkiej. W ciągu kolejnych miesięcy mimo intensywnego leczenia, prób jego modyfikacji z uwzględnieniem mykofenolanu mofetylu oraz kolejnej próby terapii ECP i metotreksatem ponownie pojawił się płyn w obu jamach opłucnowych oporny na stosowane leczenie (drenaż jam opłucnowych, pleurodeza). Stan chorego stopniowo się pogarszał, dołączyły się płucne powikłania infekcyjne, a zgon nastąpił po upływie ponad 2,5 roku od procedury alloHSCT.

Rycina 3. Bolesne zmiany skórne, które wystąpiły po nadmiernej ekspozycji słonecznej, o charakterze ognisk o wzmożonej spoistości, żółtym zabarwieniu, z tendencją do owrzodzeń