dr n. med. Paulina Adriana Szczepanik-Kułak

prof. dr hab. n. med. Dorota Krasowska

Autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej, określane również jako autoimmunologiczne choroby reumatyczne, stanowią heterogenną grupę chorób obejmującą różne pod względem objawów schorzenia, dziedziczone poligenowo, których manifestacje kliniczne częściowo mogą się na siebie nakładać. Charakterystyczna dla tej grupy chorób jest dysfunkcja układu immunologicznego, związana z wytwarzaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko własnym antygenom¹. Co istotne, immunomodulujący wpływ chorób autoimmunologicznych, stosowanie leków immunosupresyjnych, a także współistniejące zaburzenia mogą przekładać się na zwiększoną podatność na zachorowania na choroby zakaźne. Te zaś (oraz związane z nimi powikłania) stanowią istotną przyczynę śmiertelności wśród pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami zapalnymi. Niewątpliwie podejmowanie odpowiednich działań profilaktycznych w tej grupie chorych jest szczególnie istotne^2,3.

Warto podkreślić, że wg CDC (Centers for Disease Control and Prevention) definicja „terapii immunosupresyjnej” obejmuje stosowanie glikokortykosteroidów systemowych przez ≥2 tygodnie w dawkach równoważnych prednizonowi 20 mg/24 h lub 2 mg/kg mc. W przypadku metotreksatu dawka wynosi ≥0,4 mg/kg mc./tydzień, azatiopryny ≥3,0 mg/kg mc./24 h lub 6-merkaptopuryny ≥1,5 mg/kg mc./24 h, podczas gdy dawki poniżej tych wartości uznaje się za immunosupresję „niskiego stopnia”⁴.

Szczepienia są powszechnie uważane za bezpieczną, skuteczną i przystępną metodę zapobiegania niektórym infekcjom⁵. W przypadku pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi ich stosowanie wiąże się z niższym odsetkiem hospitalizacji z powodu infekcji oraz wizyt ambulatoryjnych. Jednak w tej grupie chorych stwierdza się niedostateczne stosowanie szczepień profilaktycznych, co jest spowodowane niskimi wskaźnikami skierowań na szczepienia przez lekarzy prowadzących, a także obawami dotyczącymi efektywności terapeutycznej, immunogenności i bezpieczeństwa szczepień. Należy podkreślić, że w porównaniu ze zdrową populacją u pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej skuteczność szczepień może być mniejsza, co wynika ze stanu immunosupresji. Ponadto po ich zastosowaniu potencjalnie może dojść do zaostrzenia choroby podstawowej^6,7. Zatem kluczowe wydaje się prowadzenie działań edukacyjnych, zarówno w grupie lekarzy, jak i pacjentów. Co istotne, kwestia szczepień profilaktycznych u pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami reumatycznymi powinna dotyczyć nie tylko lekarzy reumatologów, ze względu na wielospecjalistyczny charakter chorób.

Podział szczepień

Szczepionki są często otrzymywane z osłabionych lub zabitych form drobnoustrojów, ich toksyn lub białek powierzchniowych. Tradycyjnie wyróżnia się cztery rodzaje szczepionek: żywe atenuowane, inaktywowane (zabite), podjednostkowe (z oczyszczonych antygenów) oraz toksoidy, stanowiące inaktywowane toksyny⁸. Warto zwrócić uwagę, że w trakcie pandemii koronawirusa SARS-CoV-2 opracowano nowe rodzaje szczepionek, takie jak szczepionki mRNA lub szczepionki wektorowe⁹. W skład szczepionek, oprócz głównych antygenów, mogą wchodzić inne składniki, takie jak zdolne do wzmacniania odpowiedzi immunologicznej na antygen adiuwanty, stabilizatory oraz środki konserwujące, pozwalające zachować właściwości preparatu, w tym śladowe ilości antybiotyków stosowane w celu zapobiegania zanieczyszczeniom bakteryjnym lub grzybiczym podczas procesu produkcji⁸.

Warto podkreślić, że działania niepożądane wywołane przez szczepionki mają znacznie mniejszą częstość i nasilenie niż objawy spowodowane spontaniczną infekcją. Co istotne, większość reakcji poszczepiennych jest łagodna i ma charakter bólu w miejscu wstrzyknięcia lub gorączki. Szacuje się, że nieznaczna liczba przypadków może mieć poważny charakter lub wymagać pomocy medycznej^10,11. Jednak mimo znaczących korzyści wynikających ze szczepień istnieją liczne nieuzasadnione obawy – wśród nich ta dotycząca wysokiego ryzyka rozwoju chorób autoimmunologicznych¹².

Zaktualizowane rekomendacje EULAR

W 2019 r. opublikowano zaktualizowane, oparte na dowodach zalecenia EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology)¹³ dotyczące szczepień u pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami reumatycznymi, które wyszczególniono w tabeli 1. Autorzy rekomendacji wzięli pod uwagę grupę pacjentów stosujących leki immunosupresyjne wymienione w tabeli 2 oraz szczepienia ujęte w tabeli 3.

Tabela 1. Autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej ujęte w wytycznych EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) z 2019 r.

Tabela 2. Leki immunosupresyjne ujęte w rekomendacjach EULAR z 2019 r.

Tabela 3. Szczepionki ujęte w rekomendacjach EULAR z 2019 r.

W pierwszej części wyodrębniono sześć nadrzędnych zaleceń, a następnie dziewięć pozostałych. Pierwsza kluczowa rekomendacja obejmuje coroczną ocenę statusu szczepień oraz wskazań do dalszych immunizacji u pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej przez reumatologów prowadzących, mających największą wiedzę i doświadczenie w tym zakresie. Pojęciem „statusu szczepień” określono spis historii szczepień, zdarzeń niepożądanych i zaostrzeń choroby po wcześniejszych szczepieniach. Zaznaczono, że lekarze reumatolodzy powinni zarządzać opieką medyczną, komunikować się z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej i koordynować wielodyscyplinarne konsultacje, gdy są wymagane. Podkreślono ponadto, że rekomendacja ta ma kluczowy, obowiązujący charakter.

W kolejnej rekomendacji położono nacisk na istotną rolę reumatologów w dokładnym wyjaśnieniu pacjentowi indywidualnie opracowanego planu szczepień, który może być koordynowany przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, zgodnie z preferencjami pacjenta. Niewątpliwie w przypadku tego zalecenia na szczególną uwagę zasługuje uwzględnianie potrzeb, obaw i wyborów pacjenta, co zgodnie z obecną wiedzą medyczną ma ogromne znaczenie w leczeniu chorób przewlekłych. Ponadto wydaje się, że skuteczność planu immunizacji wynika ze zidentyfikowania barier dla szczepień, szczególnie obaw związanych z działaniami niepożądanymi. Pacjent powinien uzyskać rzetelne informacje na temat wskazań do szczepień i stosunku korzyści do ryzyka związanego ze szczepionkami. Co istotne, w badaniach przeprowadzonych z udziałem osób z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej wykazano, że odpowiednia wiedza na temat szczepień i rekomendowanie szczepień przez specjalistę wiązały się z dobrą współpracą na linii lekarz–pacjent.

W trzeciej rekomendacji podkreślono, że szczepienia najlepiej wykonywać w okresie remisji choroby, natomiast u osób ze stwierdzonymi wykładnikami aktywności choroby szczepienia nie powinny być wykluczane, lecz rozważane indywidualnie. Wynika to z niewielkiej liczby badań przeprowadzonych z udziałem pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej w aktywnej fazie choroby, którzy otrzymali szczepienia.

Czwarta rekomendacja także dotyczy momentu podania szczepionki i uwzględnia okres przed planowaną immunosupresją, w szczególności terapią ukierunkowaną na komórki B. Istotą tego zalecenia jest wskazanie leczenia immunosupresyjnego jako priorytetu, który nie powinien być opóźniony przez immunizację. Warto podkreślić, że w przypadku terapii rytuksymabem u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, spondyloartropatiami i toczniem rumieniowatym układowym opracowano konsensus dotyczący wpływu leku na odpowiedź humoralną po szczepieniu przeciw grypie i pneumokokom. Zgodnie z nim przed podaniem rytuksymabu pacjenci powinni otrzymać szczepienia. W przypadku pozostałych leków biologicznych modyfikujących przebieg choroby stwierdzono zmienny wpływ na odpowiedź na szczepienie, jednak u większości pacjentów stwierdza się zadowalającą odpowiedź serologiczną. Dodatkowo u chorych stosujących leczenie ukierunkowane na linię komórek B, którzy nie otrzymali odpowiednej immunizacji, szczepienie powinno być wykonane co najmniej 6 miesięcy po podaniu i 4 tygodnie przed kolejnym kursem terapii, po uwzględnieniu stanu klinicznego pacjenta oraz potencjalnej suboptymalnej odpowiedzi na szczepionkę.

W piątej rekomendacji podkreślono, że nieżywe szczepionki mogą być podawane pacjentom z autoimmunologicznymi chorobami reumatycznymi również podczas leczenia ogólnoustrojowymi glikokortykosteroidami i lekami modyfikującymi przebieg choroby. Zalecenie to zostało oparte na wynikach badań wskazujących na skuteczność i bezpieczeństwo szczepień przeciwko grypie, pneumokokom, tężcowi, wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV – human papillomavirus) oraz wirusom zapalenia wątroby typu A i B (HAV – hepatitis A virus; HBV – hepatitis B virus).