Ostatnia rekomendacja dotyczy stosowania żywych szczepionek atenuowanych, które pacjentom z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej powinny być podawane ostrożnie. Warto zwrócić uwagę, że zgodnie z zaleceniami z 2011 r. należy unikać tego rodzaju szczepionek w omawianej grupie chorych. Jednak uwzględniając najnowsze doniesienia, podkreślono, że szczepienie żywymi szczepionkami może się odbyć 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego, z wyjątkiem szczepień przeciwko wirusom odry, świnki i różyczki oraz wirusom ospy wietrznej i półpaśca. W trakcie leczenia szczepienia tego typu nie powinny być podawane z uwagi na możliwość rozwoju infekcji.

W kolejnej części wytycznych EULAR pojawiło się dziewięć rekomendacji, opracowanych na podstawie opinii ekspertów. W pierwszej podkreślono szczególne znaczenie szczepienia przeciwko grypie u większości pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykazano, że sezonowe trójwalentne podjednostkowe szczepienia przeciwko grypie zmniejszają częstość występowania zachorowań oraz powikłań bakteryjnych grypy, a także liczbę przyjęć do szpitala i śmiertelność z powodu grypy/zapalenia płuc. Ponadto szczepionki te uznaje się za bezpieczne. Co istotne, stwierdzono, że szczepienie przeciwko grypie jest immunogenne u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym układowym, zapaleniem naczyń związanym z przeciwciałami przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA – antineutrophil cytoplasmic antibodies), leczonych wszystkimi rodzajami leków modyfikujących przebieg choroby, z wyjątkiem rytuksymabu. Warto podkreślić, że obecnie nie zaleca się odstawienia metotreksatu przed szczepieniem przeciwko grypie lub po jego wykonaniu, mimo wyników badań wskazujących na lepsze uodpornienie, gdy leku nie stosowano na 2 tygodnie przed szczepieniem i 2 tygodnie po nim.

W kolejnej rekomendacji stwierdzono, że szczepienie przeciwko pneumokokom powinno być zdecydowanie brane pod uwagę w przypadku większości osób z omawianej grupy chorych. Wynika to z wysokiego ryzyka rozwoju nieinwazyjnej i inwazyjnej choroby pneumokokowej, a także potwierdzonej skuteczności, immunogenności oraz korzystnego profilu bezpieczeństwa. Grupą pacjentów, u których szczepienie powinno być szczególnie ostrożnie rozważone, są chorzy z rozpoznaniem okresowych zespołów zależnych od kriopiryny (CAPS – cryopyrin-associated periodic syndromes), co wynika z potencjalnego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Obecnie dostępne są dwa typy szczepionek przeciwko pneumokokom: 23-walentna polisacharydowa (PPSV23) i 13-walentna skoniugowana (PCV13), jednak eksperci na podstawie aktualnych danych dotyczących skuteczności, immunogenności i bezpieczeństwa nie wskazują na przewagę którejkolwiek z nich. Zgodnie z zaleceniami CDC i ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) w przypadku małych dzieci, dorosłych powyżej 65 r.ż. i pacjentów z grupy ryzyka choroby pneumokokowej wskazane jest stopniowe szczepienie przeciwko pneumokokom, początkowo PCV13, następnie PPSV23, z co najmniej 8-tygodniową przerwą.

Trzecia rekomendacja dotyczy szczepienia przeciwko tężcowi, które pacjenci z autoimmunologicznymi chorobami reumatologicznymi powinni otrzymać zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej. Wyjątkiem są chorzy stosujący terapię ukierunkowaną na komórki B, u których w przypadku wysokiego ryzyka narażenia na tężec wskazana jest bierna immunizacja za pomocą immunoglobuliny przeciwtężcowej.

W kolejnej rekomendacji omówiono zagadnienie szczepień przeciwko HAV i HBV. Chociaż nie są dostępne dane dotyczące zapadalności/częstości występowania HAV u pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej, szczepienie jest zalecane chorym zagrożonym rozwojem infekcji (pacjenci seronegatywni podróżujący do krajów endemicznych lub w nich przebywający). Pojedyncza dawka szczepionki nie zapewnia wystarczającej immunizacji jak w przypadku populacji osób zdrowych i konieczne jest dodatkowe podanie drugiej dawki po upływie 6 miesięcy od zastosowania pierwszej. W przypadku szczepionki przeciw HBV zaleca się jej podanie pacjentom z grupy ryzyka: HBV-seronegatywnym, którzy podróżują do krajów endemicznych lub są ich mieszkańcami, a także narażonym na zwiększone ryzyko wystąpienia ekspozycji na HBV (np. personel medyczny, partnerzy seksualni osób z przewlekłym zakażeniem HBV, osoby przyjmujące narkotyki dożylnie, mężczyźni homoseksualni). W przypadku ekspozycji na HBV u pacjenta nieszczepionego lub pacjenta z niewystarczającą odpowiedzią na szczepionkę przeciw HBV zaleca się zgodnie z wytycznymi CDC szczepienie przypominające lub bierną immunizację immunoglobulinami.

Rekomendacja piąta uwzględnia szczepienie przeciwko półpaścowi u pacjentów wysokiego ryzyka, szczególnie z rozpoznaniem tocznia rumieniowatego układowego i chorobami zapalnymi mięśni. Grono ekspertów wskazało na zasadność zastosowania szczepionki żywej, opierając się na zwiększonych wskaźnikach infekcji, skuteczności u zdrowych osób oraz udokumentowanej skuteczności i bezpieczeństwie w badaniu obejmującym 463 541 pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej. Podanie szczepionki powinno nastąpić 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia biologicznymi lub celowanymi syntetycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby, ale nie w trakcie leczenia.

W zaleceniu szóstym wskazano, by w grupie pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej na ogół unikać szczepień przeciwko żółtej gorączce, co wynika z możliwości rozwoju infekcji po szczepionce, która zawiera żywe, atenuowane wirusy. Jednak u chorych odwiedzających lub zamieszkujących obszary endemiczne dla wirusa żółtej febry (w Afryce i Ameryce Południowej) podanie szczepionki jest wskazane po uprzednim czasowym przerwaniu terapii immunosupresyjnej lub po oznaczeniu swoistych przeciwciał u osób wcześniej eksponowanych na wirusa żółtej gorączki.

Rekomendacja siódma dotyczy szczepienia przeciw HPV, które należy podać pacjentom z autoimmunologicznymi chorobami reumatycznymi, a szczególnie z toczniem rumieniowatym układowym, zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej.

W ósmym zaleceniu podkreślono zasadność stosowania szczepień u immunokompetentnych osób mieszkających z pacjentami z omawianej grupy chorych; nie stwierdzono przy tym przeciwwskazań do podania szczepionek przeciw odrze, śwince i różyczce, rotawirusom, ospie wietrznej i półpaścowi, w przeciwieństwie do doustnej szczepionki przeciw polio. Ponadto u chorych z dużym niedoborem odporności zwrócono uwagę na konieczność unikania kontaktu z pieluchami niemowląt zaszczepionych przeciwko rotawirusom przez co najmniej 4 tygodnie po podaniu szczepionki, a także z osobami, u których wystąpiły zmiany skórne po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej lub półpaścowi.

Ostatnia rekomendacja uwzględnia noworodki i niemowlęta matek leczonych w drugiej połowie ciąży lekami biologicznymi, którym nie należy podawać szczepionek żywych atenuowanych przez pierwsze pół roku życia. Wynika to z przezłożyskowego transportu przeciwciał typu IgG w III trymestrze ciąży oraz wykrywalności leków anty-TNF, z wyjątkiem certolizumabu pegol, u noworodków matek leczonych lekami biologicznymi do 6 miesięcy po urodzeniu. W przypadku ekspozycji na leki biologiczne przed 22 tygodniem ciąży modyfikacja programu szczepień nie jest wymagana.

Szczepienie przeciw COVID-19

SARS-CoV-2 to wirus RNA wywołujący COVID-19 – chorobę odpowiedzialną za globalną pandemię w 2020 r.¹⁴ Stwierdzono, że w początkowej fazie wiremii COVID-19 u ok. 80% pacjentów nie występują w ogóle lub pojawiają się łagodne objawy grypopodobne. W pozostałych 20% przypadków choroba może mieć poważny przebieg, związany z nadreaktywnością układu odpornościowego. Z tego powodu leki biologiczne (w tym tocilizumab, baricitinib), które są zwykle stosowane w autoimmunologicznych chorobach zapalnych, w połączeniu z leczeniem przeciwwirusowym i glikokortykosteroidoterapią, były wykorzystywane u pacjentów z ciężkim przebiegiem zakażenia¹⁵. Stwierdzono, że zakażenie wirusem SARS-CoV-2 może powodować dysregulację immunologiczną, czego odzwierciedleniem jest wytwarzanie autoprzeciwciał podczas zakażenia COVID-19, takich jak przeciwciała przeciwjądrowe^15,16. W literaturze opisano różne przypadki chorób autoimmunologicznych wtórnych do zakażenia SARS-CoV-2, w tym immunologicznej plamicy małopłytkowej, autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, zespołu Guillaina-Barrégo, zespołu Millera-Fishera, zespołu antyfosfolipidowego i choroby Kawasakiego¹⁷. Ponadto wykazano, że peptydy SARS-CoV-2 mogą być związane ze stymulacją autoimmunologicznych chorób reumatycznych, takich jak polimialgia reumatyczna, guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, miopatie zapalne, spondyloartropatie¹⁸.

Co istotne, pomimo bezpieczeństwa szczepień przeciwko SARS-CoV-2 w zdrowej populacji, u niektórych osób mogą wystąpić rzadkie niepożądane reakcje poszczepienne, takie jak zespoły autoimmunologiczne, co najprawdopodobniej wynika z nadmiernej stymulacji mediatorów i cytokin z powodu skomplikowanych antygenowo swoistych/niespecyficznych mechanizmów immunologicznych¹⁹. W związku z tym opracowanie szczepionek przeciw COVID-19 powinno uwzględniać unikanie mimikry molekularnej i przypadkowej aktywacji autoreaktywnych limfocytów T¹⁸.

Podsumowanie

Choroby autoimmunologiczne mają złożoną etiologię i wiele czynników przyczynia się do ich wystąpienia. Udowodniono, że infekcje mogą być zaangażowane w patogenezę tego typu chorób, jest to natomiast bardzo rzadkie w przypadku szczepionek. Szczepienia mają zatem nie tylko potencjał ochrony pacjenta przed chorobami zakaźnymi, lecz także przed ich powikłaniami, w tym zespołami autoimmunologicznymi.

Warto podkreślić, że ocena ryzyka i korzyści związanych z zalecanymi szczepionkami u osób ze schorzeniami autoimmunologicznymi w większości przypadków wskazuje na przewagę tych drugich, dlatego preparaty te powinny być stosowane w grupie pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami reumatologicznymi (pod uważnym nadzorem lekarzy prowadzących).