Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu jest powszechnym problemem u starszych kobiet chorych na cukrzycę typu 1, występującym częściej niż neuropatia, retinopatia i nefropatia.⁵³ U tych kobiet istnieje większe prawdopodobieństwo występowania ciężkiego, objawowego nietrzymania moczu oraz zakażeń dróg moczowych w porównaniu z kobietami bez cukrzycy.⁵⁴ Nietrzymanie moczu może ograniczać interakcje społeczne, utrudniać aktywności życia codziennego, a także przyczyniać się do częstszego występowania upadków, depresji oraz pogorszenia jakości życia. Ponieważ hiperglikemia nasila nietrzymanie moczu, zakażenia pęcherza moczowego i kandydozę pochwy, zaleca się uzyskanie kontroli glikemii w stopniu wystarczającym do uniknięcia poliurii i nokturii wywoływanej przez nadmierny ładunek glukozy.

Polipragmazja

Polipragmazja, częsta w cukrzycy, sprzyja występowaniu u osób starszych interakcji lekowych i niepożądanych działań leków związanych z zależnymi od wieku zmianami metabolizmu leków.^40,50 Osoby starsze są bardziej wrażliwe na wiele leków, mogą wymagać stosowania mniejszych dawek, a także mogą być bardziej podatne na działania niepożądane wpływające na czynność mózgu, funkcjonowanie fizyczne, równowagę oraz przyjmowanie pokarmów. Duże znaczenie ma staranne wybieranie leków, które charakteryzują się dobrym stosunkiem korzyści do ryzyka, przepisywanie jak najmniejszych dawek, uwzględnianie czynności nerek, a także odstawianie leków, które nie są już potrzebne lub wywołują nadmierne działania niepożądane.⁵⁵ Pacjenci i ich opiekunowie powinni być szkoleni w wykrywaniu możliwych działań niepożądanych leków i reagowaniu na nie oraz uprzedzeni o konieczności zgłaszania ich personelowi medycznemu.

Problemy z żywieniem

Leczenie żywieniowe jest niezbędnym elementem składowym leczenia cukrzycy. Dawki insuliny podawane w porze posiłków powinny być dostosowane do zawartości węglowodanów w posiłkach, ale osoby starsze często odżywiają się nieregularnie i nierzadko mają problemy z liczeniem. Może to być odpowiedzialne za znaczne wahania glikemii. U starszych chorych na cukrzycę zmniejszanie się wraz z wiekiem ilości spożywanych pokarmów może też prowadzić do niedoborów mikroskładników pożywienia. Do niedożywienia mogą prowadzić takie czynniki, jak utrata i choroby zębów, niemożność samodzielnego robienia zakupów, przygotowywania lub konsumowania posiłków, depresja, trudności z połykaniem oraz polipragmazja. Zmniejszenie masy ciała zarówno zamierzone, jak i niezamierzone może się przyczyniać do niedoborów żywieniowych, nasilać utratę masy mięśniowej oraz pogarszać stan zdrowia kości.^56-58

Zaleca się poradnictwo dietetyczne. Można stosować produkty żywnościowe wzbogacone w różne składniki, a także suplementy diety. Pomocne może być korzystanie z usług dostarczania posiłków do domu lub uczęszczanie na posiłki serwowane w lokalnych domach seniorów. W przypadku niedostatecznej i nieprzewidywanej podaży pokarmów należy rozważyć stosowanie szybko działającej insuliny podawanej bezpośrednio po posiłkach, a nie przed nimi, ponieważ można wtedy podawać mniejsze dawki, jeżeli chory mniej zje.

Upośledzenie funkcji poznawczych

W przeciwieństwie do innych chorób przewlekłych leczenie cukrzycy wymaga samodzielnego wykonywania wielu złożonych zadań, takich jak częste samodzielne pomiary stężenia glukozy we krwi oraz odpowiednie modyfikowanie dawek insuliny i ich podawanie wiele razy dziennie. Zaburzenia poznawcze, które mogą mieć różne nasilenie, od subtelnych deficytów do jawnego otępienia, wpływają na zdolność starszych chorych na cukrzycę typu 1 do aktywnego udziału w leczeniu choroby.⁵⁹

Mimo że uszkodzenie naczyń w przebiegu cukrzycy typu 1 wiąże się z uszkodzeniem mózgu, wydaje się, że funkcje poznawcze zależą również od samej kontroli glikemii.³¹ Hiperglikemię powiązano ze zwiększoną liczbą błędów podczas odejmowania w pamięci, zmniejszeniem zdolności skupiania uwagi, zmniejszeniem szybkości przetwarzania informacji, pogorszeniem pamięci roboczej, a także utratą zahamowań i koncentracji.^60-62 Hipoglikemia wpływa na pamięć świeżą, pamięć roboczą, umiejętności wizualno-motoryczne, umiejętności wizualno-przestrzenne oraz globalne funkcje poznawcze.^62,63 W przeprowadzonych badaniach donoszono o pogarszaniu się funkcji poznawczych wraz z powtarzającymi się epizodami hipoglikemii.³¹

Kiedy upośledzenie funkcji poznawczych stanie się oczywiste, należy rozważyć przesiewową ocenę spożywania alkoholu, zaburzeń funkcji tarczycy oraz niedoboru witaminy B₁₂. U osób starszych mogą nie występować typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe niedoczynności tarczycy, a w cukrzycy typu 1 ryzyko autoimmunologicznej choroby tarczycy jest zwiększone. U starszych chorych na cukrzycę typu 1 pomocne może być identyfikowanie deficytów poznawczych, zapewnienie pomocy członków rodziny lub opiekunów, upraszczanie schematów leczenia, a także stosowanie urządzeń wspomagających funkcje poznawcze.

Niesprawność fizyczna

Niesprawność fizyczna jest częsta u osób starszych i pozwala przewidywać przyszłe pogorszenie stanu zdrowia oraz jakości życia.^64,65 U ponad połowy starszych chorych na cukrzycę występuje neuropatia obwodowa,⁶⁶ która razem z chorobami współistniejącymi, takimi jak choroba zwyrodnieniowa stawów i choroby naczyń, zwiększa ryzyko niesprawności czynnościowej z powodu zaniku mięśni, zaburzeń równowagi i chodu, niestabilności postawy oraz upadków. Czynniki te mogą utrudniać pacjentom zgłaszanie się na wizyty kontrolne i wykonywanie czynności życia codziennego.

Brak aktywności fizycznej

Aktywność fizyczna jest ważnym elementem składowym leczenia cukrzycy. Już niewielka aktywność wiąże się z poprawą zdrowia fizycznego i dobrostanu psychospołecznego w samoocenie pacjentów.⁶⁷ Fizykoterapia może poprawiać równowagę oraz ogólny stan czynnościowy osób starszych. Należy zachęcać do programów nadzorowanych ćwiczeń w domu i lokalnie dostępnych instytucjach. W celu uniknięcia hipoglikemii w trakcie zwiększonej aktywności fizycznej lub po niej dawka insuliny podczas poprzedzającego posiłku powinna zostać zmniejszona lub pominięta, albo tuż przed wysiłkiem pacjent powinien spożyć przekąskę zawierającą węglowodany. Systematyczna codzienna aktywność fizyczna może wymagać zmniejszenia dawki insuliny podstawowej.

Upadki i złamania

U osób starszych należy okresowo oceniać ryzyko złamań.⁶⁸ Czynnikami ryzyka upadków i spowodowanych tym złamań są neuropatia, zaburzenia wzroku, utrata masy mięśniowej oraz problemy dotyczące chodu i równowagi.^69,70 U starszych kobiet chorych na cukrzycę istnieje duże ryzyko złamań bliższego końca kości udowej, które wiążą się ze znaczną umieralnością i chorobowością.⁷¹

Ze wszystkim starszymi chorymi na cukrzycę typu 1 należy omawiać kwestię zapobiegania upadkom.⁶⁸ Należy zachęcać do fizykoterapii oraz ćwiczeń usprawniających równowagę, a w razie potrzeby stosować urządzenia ułatwiające poruszanie się. Dobowe spożycie wapnia (w pożywieniu oraz suplementach) powinno wynosić 1000-1200 mg, a podaż witaminy D 800-1000 j.m.⁷² W przypadku udokumentowanego niedoboru potrzebne mogą być dodatkowe suplementy witaminy D. National Osteoporosis Foundation zaleca badania gęstości mineralnej kości w celu oceny osteoporozy u kobiet w wieku >65 lat lub po menopauzie, gdy występują u nich czynniki ryzyka, u mężczyzn w wieku >70 lat lub w wieku 50-69 lat z czynnikami ryzyka, a także w przypadku wystąpienia złamania kompresyjnego.⁷²

Ryzyko depresji

Wśród dorosłych chorych na cukrzycę obserwuje się dużą częstość występowania depresji.⁷³ W rejestrze T1D Exchange objawy depresji (≥10 punktów w skali Patient Health Questionnaire-8) zgłosiło 12% osób w wieku od 50 do <65 lat (n=1032) oraz 6,2% osób w wieku ≥65 lat (n=406), bez różnicy między osobami leczonymi wstrzyknięciami insuliny a tymi, które stosowały pompę insulinową.³⁸ Wśród osób z depresją stwierdzono częstsze występowanie ciężkiej hipoglikemii, większe stężenie HbA_1C, więcej pominiętych dawek insuliny zgłaszanych przez pacjentów oraz częstsze DKA.³⁸