Fizjologiczne zmiany u osób starszych i ich wpływ na leczenie cukrzycy

Pacjenci geriatryczni stanowią ważną część całej populacji chorych na cukrzycę. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ocenia, że jeżeli uwzględnić osoby z nierozpoznaną chorobą, to cukrzyca występuje w Stanach Zjednoczonych u 10,9 miliona ludzi, czyli 26,9% populacji osób w wieku ≥65 lat.¹

Jednym z wyzwań w leczeniu starszych chorych jest jej bardzo duże zróżnicowanie pod względem wieku i chorób współistniejących. Na przykład, pacjentem geriatrycznym może być zarówno 65-letni mężczyzna z niedawno rozpoznaną cukrzycą typu 2, u którego występuje nadciśnienie tętnicze stopnia 1 oraz hiperlipidemia, ale który poza tym jest zdrowy, jak i 86-letnia kobieta z wywiadem cukrzycy typu 2 od kilkunastu lat, ze stężeniem HbA_1C wynoszącym 8,6% oraz chorobami współistniejącymi, w tym nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, chorobą wieńcową, chorobą zwyrodnieniową stawów oraz upośledzeniem wzroku i słuchu. Biorąc pod uwagę ten poziom niejednorodności, ważne, aby u wszystkich pacjentów identyfikować wszelkie zmiany związane ze starzeniem się i rozważać, w jaki sposób te okoliczności wpłyną na leczenie w miarę postępu starzenia.

Ułatwieniem tego procesu może być precyzyjniejsze zdefiniowanie pojęcia „pacjent geriatryczny”. Mimo że za granicę wieku definiującą tę grupę przyjmuje się często wiek 60 lub 65 lat, możliwe są istotne różnice między pacjentem 65-letnim a 90-letnim. Inne definicje dzielą populację geriatryczną na szersze grupy wiekowe i chociaż przyjmowane mogą być różne podziały, często stosuje się system klasyfikacji z podziałem na najmłodszy wiek podeszły (65-74 lata), średni wiek podeszły (75-85 lat) oraz najstarszy wiek podeszły (>85 lat).

Mimo zmian następujących z wiekiem osoby w podeszłym wieku i z chorobami współistniejącymi są często wykluczane z randomizowanych, kontrolowanych prób klinicznych. U pacjentów geriatrycznych prowadzenie leczenia opartego rzeczywiście na dowodach z badań naukowych może więc być trudne, co powoduje, że jeszcze ważniejsze jest, aby lekarze zdawali sobie sprawę z głównych zmian następujących wraz z wiekiem oraz ich możliwego wpływu na stosowanie różnych leków wykorzystywanych w leczeniu cukrzycy. W niniejszym artykule przedstawiono niektóre spośród istotnych związanych z wiekiem zmian fizjologicznych i społecznych, które mogą wpływać na leczenie cukrzycy, niedawne zmiany w zaleceniach dotyczących leczenia starszych chorych na cukrzycę, a także rozważania dotyczące leków, które są szczególnie ważne w odniesieniu do populacji osób w podeszłym wieku.

Zmiany związane z wiekiem, które mogą wpłynąć na leczenie cukrzycy

Niektóre ważne zmiany związane ze starzeniem się, które mogą wpływać na stosowanie leków, klasyfikuje się jako farmakokinetyczne (odnoszące się do tego, co organizm robi z lekiem) lub farmakodynamiczne (dotyczące tego, jak lek wpływa na organizm). Jak jednak omówiono niżej, pewne dodatkowe czynniki również mogą wpływać na działanie określonych leków u pacjentów w podeszłym wieku.

Zmiany farmakokinetyczne

Być może najczęściej braną pod uwagę fizjologiczną zmianą związaną ze starzeniem się, która może mieć znaczenie w odniesieniu do leków, jest potencjalne pogorszenie czynności nerek, do którego może dochodzić wraz z wiekiem i które wpływa na niektóre leki. Szybkość pogarszania się czynności nerek w miarę starzenia się pacjentów nie jest jednak jednolicie przewidywalna, dawki leków, które modyfikuje się w zależności od czynności nerek, nie muszą zatem być zmniejszane u wszystkich starszych pacjentów. Chociaż zmiany czynności nerek wpływają również na niektóre leki stosowane w leczeniu cukrzycy, zmienność związanego z wiekiem pogarszania się czynności nerek oznacza, że decyzje dotyczące dawkowania nie powinny być uzależniane wyłącznie od wieku pacjentów.

Starzenie się może również wpływać na wątrobowy metabolizm leków. Nie wpływa jednak ono w takim stopniu na wszystkie szlaki metaboliczne w wątrobie, a zmiany metabolizmu leków mogą wykazywać znaczne różnice między pacjentami.^4-7 Pochodna sulfonylomocznika pierwszej generacji, chlorpropamid, jest klasycznym przykładem leku przeciwcukrzycowego, na który wpływają fizjologiczne zmiany związane z wiekiem. Tego leku należy unikać u starszych pacjentów, ponieważ związane ze starzeniem zmniejszenie metabolizmu wątrobowego może wydłużać okres półtrwania chlorpropamidu w organizmie.⁸

Zmiany farmakodynamiczne

Starsi pacjenci mogą być bardziej wrażliwi na działanie leków, na przykład hipoglikemizujące działanie leków przeciwcukrzycowych lub ortostatyczne efekty działania leków hipotensyjnych.⁹ Z drugiej strony, w niektórych przypadkach starsi chorzy mogą wykazywać osłabienie odpowiedzi na niektóre leki. Na przykład, u starszych pacjentów często obserwuje się osłabienie odpowiedzi współczulnego układu nerwowego,⁹ możliwa jest również zatem słabsza odpowiedź na takie leki, jak β-adrenolityki lub agoniści receptorów β-adrenergicznych, które wpływają na układ adrenergiczny.¹⁰

Nieświadomość hipoglikemii

Osłabione odpowiedzi ośrodkowego układu nerwowego, które są częste w starszym wieku, mogą również odgrywać rolę w rozwoju nieświadomości hipoglikemii. W badaniu, w którym porównano 13 chorych na cukrzycę w wieku ≥65  lat z 13 chorymi na cukrzycę w wieku 39-64 lat,¹¹ stwierdzono, że u osób w starszej grupie wiekowej zachowana była prawidłowa odpowiedź hormonalna na hipoglikemię, ale częściej obserwowano jej nieświadomość, co wskazuje na możliwość zmniejszenia wrażliwości na tę odpowiedź. Autorzy zauważyli też, że niewystępowanie objawów hipoglikemii było również powiązane z dłuższym czasem trwania cukrzycy, który może być dodatkową przyczyną nieświadomości hipoglikemii.¹¹ Ponieważ u niektórych starszych chorych cukrzyca może występować od długiego czasu, należy brać pod uwagę możliwość zwiększonej nieświadomości hipoglikemii.

Zmiany stanu czynnościowego

Cukrzyca może wpływać na stan czynnościowy pacjentów, a to z kolei może działać na stosowane u nich leczenie. W Study of Osteoporotic Fractures¹² u kobiet chorych na cukrzycę stwierdzono 42% zwiększenie ryzyka dowolnej niesprawności czynnościowej, a także zwiększone ryzyko niesprawności wykonywania określonych zadań. U kobiet chorych na cukrzycę dochodziło również do większej liczby upadków.¹³ Co ciekawe, u kobiet chorych na cukrzycę, które nie przyjmowały insuliny, ryzyko upadków było większe niż u tych, które otrzymywały insulinę. Przypisano to większej liczbie czynników ryzyka upadków w grupie nieleczonej insuliną,¹³ co stanowi ilustrację tego, że u niektórych chorych na cukrzycę może występować wiele chorób współistniejących. Ponieważ hiperglikemia może być przyczyną niesprawności czynnościowej, trzeba odpowiednio kontrolować glikemię w celu uniknięcia powikłań, które mogłyby utrudnić leczenie w późniejszym okresie życia.

Na podstawie badań audiometrycznych wykonanych w ramach badania National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) stwierdzono, że cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka niedosłuchu.¹⁴ Związek ze zwiększonym prawdopodobieństwem niedosłuchu wykazywało wiele czynników związanych z cukrzycą, w tym neuropatia obwodowa, choroba wieńcowa, małe stężenie cholesterolu HDL oraz ogólnie zły stan zdrowia.¹⁵

W wielu badaniach oceniano również zależności między cukrzycą a funkcjami poznawczymi. Zaburzenia funkcji poznawczych zostały powiązane zarówno z hiper-, jak i hipoglikemią.¹⁷ Stwierdzono również ich związek z większym prawdopodobieństwem wystąpienia ciężkiej hipoglikemii.¹⁸ W populacji ogólnej obserwuje się tendencję do wzrostu częstości występowania otępienia wraz z wiekiem; w przeglądzie systematycznym i metaanalizie¹⁹ stwierdzono, że cukrzyca wiąże się dodatkowo z większą szybkością pogarszania się funkcji poznawczych wśród osób starszych, a względne ryzyko otępienia wśród chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami bez cukrzycy wynosi 1,47 (95% przedział ufności 1,25-1,73).

Oprócz tych ograniczeń również choroby współistniejące zarówno związane z cukrzycą (np. pogorszenie wzroku), jak i nie (np. choroba zwyrodnieniowa stawów), mogą wpływać na zdolność starszych pacjentów do wykonywania takich zadań, jak odczytywanie informacji o lekach oraz podawanie insuliny. Uwzględnienie takich ograniczeń jest ważne, kiedy planuje się leczenie u osób starszych. U osób z zaburzeniami funkcji poznawczych lub inną niesprawnością czynnościową zasadnicze znaczenie ma stosowanie jak najprostszego schematu leczenia.^2,20