Podobne jak stanowisko ADA/EASD, również wytyczne AACE z 2011 roku dostarczają bardzo niewielu informacji na temat intensyfikacji insulinoterapii. W tych wytycznych zacytowano jednak opublikowane algorytmy dostarczające wskazówek na temat zwiększania dawek insuliny, a także opowiedziano się za samodzielnym modyfikowaniem dawek przez pacjenta po przeprowadzeniu odpowiedniej edukacji i instruktażu.43,45 Na szczęście w publikacjach AACE z 2013 roku zamieszczono szczegółowe wskazówki dotyczące zwiększania dawki insuliny w stały lub zmienny sposób. W metodzie stałych modyfikacji proponuje się zwiększanie dawki insuliny podstawowej o 2 j. co 2-3 dni. Jeżeli preferowana jest metoda zmiennych modyfikacji, intensyfikacja leczenia następuje w zależności od stężenia glukozy we krwi na czczo: jeżeli glikemia na czczo przekracza 180 mg/dl, dodaje się 4 j., jeżeli wynosi 140-180 mg/dl, dodaje się 2 j., a jeżeli wynosi 110-139 mg/dl, to dodaje się jedną jednostkę. W przypadku obu metod zalecenia dotyczące dawkowania u chorych, u których występuje hipoglikemia, opierają się na procentowym zmniejszeniu dotychczasowej łącznej dawki dobowej.19,20
W wytycznych AACE z 2011 roku opowiedziano się za stosowaniem bolusów insuliny w przypadku hiperglikemii poposiłkowej, a preferowanym rodzajem insuliny są analogi o szybkim czasie działania. Podobnie jak w przypadku stanowiska ADA/EASD, w tych wytycznych zalecono, aby leczenie bolusami insuliny stanowiło uzupełnienie ustalonego schematu podawania insuliny podstawowej. W przeciwieństwie do stanowiska ADA/EASD w wytycznych AACE zamieszczono konkretne instrukcje dotyczące dawkowania insuliny w porach posiłków, rozpoczynając od dawki 5 j. przed posiłkiem, wynoszącej mniej więcej 7% dawki insuliny podstawowej, chociaż w wytycznych nie określono, od którego posiłku należy zaczynać to leczenie. W algorytmie i stanowisku ekspertów z 2013 roku opowiedziano się również za leczeniem insuliną podstawową i bolusami u chorych z objawową hiperglikemią i stężeniem HbA1C powyżej 10%. W idealnych warunkach preferowany jest pełny schemat leczenia insuliną podstawową i bolusami. Jeżeli konieczne jest uproszczenie tego schematu leczenia, pojedyncze wstrzyknięcie w porze największego posiłku wciąż może ułatwić uzyskanie kontroli glikemii. Co więcej, w algorytmie i stanowisku ekspertów z 2013 roku zalecono również, aby u pacjentów, u których łączna dawka dobowa wynosi 0,3-0,5 j./kg, 50% tej dawki podawać w postaci analogu insuliny w porze posiłków, kiedy rozpoczyna się takie leczenie.19,20
W wytycznych AACE z 2011 roku zalecono zwiększanie dawki insuliny w porach posiłków przez niewielkie cotygodniowe zmiany zależne od stężenia glukozy 2 godziny po posiłku, natomiast w uaktualnionym algorytmie omówiono zwiększanie dawki w proporcjach procentowych co 2-3 dni. Kiedy stosuje się szybko działający analog, dawka posiłkowa powinna zostać zwiększona o 10%, jeżeli poposiłkowe stężenie glukozy we krwi przekracza 180 mg/dl.19 Jeżeli nie ma do dyspozycji oznaczeń glikemii po posiłkach, w celu modyfikacji dawek podawanych razem z posiłkami lekarz może opierać się na wartościach zmierzonych przed posiłkiem. W algorytmie z 2013 roku omówiono wreszcie rozpoczynanie leczenia agonistą receptora GLP-1 lub inhibitorem dipeptydylopeptydazy typu 4 jako postępowanie alternatywne wobec stosowania bolusów insuliny w celu kontroli glikemii po posiłkach.
Zarówno w stanowisku ADA/EASD, jak i wytycznych AACE stwierdzono, że leczenie insuliną podstawową i bolusami jest preferowanym sposobem postępowania u chorych wymagających intensywnej insulinoterapii. Mimo że mieszanki insuliny zostały wymienione jako możliwe rozwiązanie u pacjentów mających problemy z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych, brak elastyczności dawkowania może zwiększać ryzyko hipoglikemii u chorych stosujących te preparaty. Kiedy modyfikuje się dawki mieszanek insulin, AACE zaleca, aby lekarze brali pod uwagę stężenie glukozy przed kolacją, ustalając dawkę podawaną przed śniadaniem, oraz stężenie glukozy na czczo, ustalając dawkę podawaną przed kolacją. W uaktualnionym algorytmie zaproponowano zwiększanie łącznej dawki dobowej o 10%, jeżeli glikemia na czczo lub przed posiłkiem przekracza 180 mg/dl.19,20
Wytyczne AACE dostarczają więcej dokładnych zaleceń dotyczących insulinoterapii niż inne wytyczne, ale również zaproponowano w nich bardziej rygorystyczne docelowe wartości glikemii. Określone dawki początkowe insuliny podstawowej oraz bolusów w porze posiłków podano w dwóch z trzech omówionych zestawów wytycznych. Wszystkie trzy dokumenty dostarczają jednak jedynie ograniczonych informacji na temat zwiększania i modyfikowania dawek insuliny. Co więcej, dokonano niewielu rozróżnień między poszczególnymi preparatami, jeżeli chodzi o informacje na temat dawkowania. Na szczęście najnowszy algorytm i stanowisko opublikowane przez AACE dostarczają bardziej precyzyjnych zaleceń na temat rozpoczynania oraz intensyfikacji leczenia i mogą okazać się przydatne w praktyce klinicznej.
Podsumowanie
Zaznajomienie personelu opieki zdrowotnej z charakterystyką insulin przepisywanych pacjentom oraz ich wpływem na glikemię ma zasadnicze znaczenie, kiedy planuje się insulinoterapię i samodzielne monitorowanie stężenia glukozy przez pacjenta, które ma ułatwić modyfikowanie dawek insuliny. W dostępnych wytycznych zacytowano kilka opublikowanych algorytmów, a także opowiedziano się za aktywnym udziałem pacjentów w leczeniu. We wcześniejszych wytycznych dotyczących leczenia cukrzycy typu 2 brakowało precyzyjnych zaleceń dotyczących intensyfikacji insulinoterapii. Publikacje AACE z 2013 roku dostarczają obecnie najwięcej wskazówek na temat rozpoczynania leczenia insuliną oraz jego intensyfikacji.
Niniejszy artykuł jest pierwszą z dwóch części przeglądu dotyczącego insulinoterapii w warunkach ambulatoryjnych. W drugiej części, która zostanie opublikowana w przyszłym numerze czasopisma, omówiona zostanie charakterystyka poszczególnych preparatów oraz oparte na dowodach z badań naukowych zalecenia dotyczące dawkowania. Piśmiennictwo na temat rozpoczynania leczenia długo działającymi analogami insuliny, a także różne metody intensyfikacji tego leczenia zostaną dokładniej omówione w drugiej części. Natomiast dane z prób klinicznych odnoszące się do insuliny izofanowej, ludzkiej insuliny krótko działającej oraz szybko działających analogów insuliny są ograniczone i w niektórych przypadkach dostępne tylko jako nieopublikowane dane będące w posiadaniu producentów leków. Potrzebna jest dokładna analiza piśmiennictwa w celu pełnego zrozumienia i określenia właściwych technik intensyfikacji insulinoterapii, które mogą być stosowane w przypadku określonych schematów leczenia u chorych na cukrzycę typu 2.