Aby zapewnić pacjentom jak najlepsze leczenie, personel medyczny polega na doświadczeniu i ocenie klinicznej, piśmiennictwie oraz wytycznych opartych na dowodach z badań naukowych, które ułatwiają podejmowanie decyzji i stanowią punkt odniesienia w dążeniu do optymalnych wyników leczenia. Opublikowano różne wytyczne, którymi może posługiwać się personel medyczny opiekujący się chorymi na cukrzycę typu 2. W Stanach Zjednoczonych należą do nich wytyczne American Diabetes Association (ADA),¹ Światowej Organizacji Zdrowia (WHO),² American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),³ Indian Health Service (IHS)⁴ oraz Center for Medicaid and Medicare Services (CMS).⁵ Te wytyczne pozostają aktualne dzięki okresowym przeglądom dostępnego piśmiennictwa i wyników badań naukowych dokonywanym w celu zapewnienia ich zgodności z najnowszymi dostępnymi danymi.

Praktykujący lekarze i różne komitety opracowujące wytyczne mogą mieć różny punkt widzenia na to, w jaki sposób najlepiej uwzględnić opublikowane wyniki badań naukowych w praktyce klinicznej, kiedy leczy się pacjentów z tak złożoną chorobą, jaką jest cukrzyca typu 2. Dokonaliśmy oceny w celu zidentyfikowania zgodności i rozbieżności między różnymi wytycznymi dotyczącymi nieciężarnych dorosłych chorych na cukrzycę typu 2, uwzględniając następujące zagadnienia: przesiewowe wykrywanie cukrzycy, jej rozpoznawanie, leczenie oraz prewencję.

Przesiewowe wykrywanie cukrzycy

Tabela 1. Kryteria przesiewowego wykrywania cukrzycy typu 2

 W wytycznych ADA, WHO i IHS zalecono, aby u dorosłych oceniać występowanie cukrzycy, jeżeli mają oni nadwagę (wskaźnik masy ciała [BMI] ≥25 kg/m²) i występuje u nich jeden lub więcej spośród następujących czynników ryzyka: krewny pierwszego stopnia z cukrzycą, urodzenie przez kobietę dziecka o masie ciała >4000 g, nadciśnienie tętnicze (>140/90 mm Hg), zespół policystycznych jajników, cukrzyca ciążowa w wywiadzie lub rogowacenie ciemne (tab. 1).^1,2,4 Między wytycznymi istnieje jednak kilka drobnych różnic. ADA¹ zaleca, aby u dorosłych ze stanem przedcukrzycowym badania przesiewowe wykonywać corocznie, a u osób dorosłych w wieku ≥45 lat bez dodatkowych obciążeń badania przesiewowe wykonywać co trzy lata. WHO² zaleca, aby u dorosłych z chorobą układu naczyniowego w wywiadzie przesiewowe badania w kierunku cukrzycy wykonywać co trzy lata.

Natomiast w wytycznych AACE³ zalecono, aby u dorosłych oceniać występowanie cukrzycy, jeżeli spełniają oni następujące kryteria: upośledzona tolerancja glukozy (impaired glucose tolerance, IGT) lub nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired glucose fasting, IGF) stwierdzona podczas wcześniejszych badań, choroba układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, pochodzenie etniczne związane z dużym ryzykiem (przodkowie rasy innej niż biała), brak aktywności fizycznej oraz stosowanie leków przeciwpsychotycznych z powodu schizofrenii lub ciężkiej choroby afektywnej dwubiegunowej (tab. 1). Główna różnica między wytycznymi AACE a wyżej wspomnianymi wytycznymi trzech organizacji polega na tym, że w wytycznych AACE nie uwzględniono BMI >25 kg/m² jako czynnika ryzyka wskazującego na potrzebę przesiewowej oceny w kierunku cukrzycy. Tylko w wytycznych AACE zalecono, aby przesiewowe badania w kierunku cukrzycy wykonywać u osób dorosłych przyjmujących leki przeciwpsychotyczne.

W porównaniu z pozostałymi czterema w wytycznych CMS zawarto bardziej restrykcyjne kryteria zalecania badań przesiewowych w kierunku cukrzycy, ponieważ te wytyczne dotyczą refundacji kosztów świadczeń w populacjach pacjentów objętych programami Medicaid i Medicare. Zgodnie z wytycznymi CMS przesiewowe wykrywanie cukrzycy jest refundowanym świadczeniem u osób, u których rozpoznano nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, upośledzoną tolerancję glukozy lub IGF, a także osób otyłych (BMI ≥30 kg/m²). Przesiewowe wykrywanie cukrzycy jest również refundowanym świadczeniem u osób z co najmniej dwoma spośród następujących czynników ryzyka: wiek ≥65 lat, nadwaga (BMI >25, ale <30 kg/m²), cukrzyca w wywiadzie rodzinnym, cukrzyca ciążowa w wywiadzie lub urodzenie dziecka ważącego >4000 g.⁵

Rozpoznanie cukrzycy

Tabela 2. Kryteria rozpoznania cukrzycy typu 2

Pięć porównywanych wytycznych^1-5 jest zasadniczo zgodnych pod względem kryteriów rozpoznawania cukrzycy typu 2. U nieciężarnych dorosłych rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu stężenia glukozy w osoczu na czczo ≥126 mg/dl lub stężenia glukozy w osoczu po 2-godzinnym doustnym teście obciążenia glukozą (OGTT) w dawce 75 g wynoszącego ≥200 mg/dl (tab. 2). Te badania należy powtórzyć, jeżeli nie występuje jednoznaczna hiperglikemia.

Ważną różnicą między tymi wytycznymi jest to, że w wytycznych ADA, AACE i IHS uwzględniono stężenie hemoglobiny A_1C (HbA_1C) ≥6,5% jako kryterium rozpoznania cukrzycy typu 2, natomiast w wytycznych WHO i CMS – nie.^1-5 Ponadto tylko w wytycznych WHO wymieniono pacjentów ze stężeniem glukozy w osoczu w przygodnym oznaczeniu wynoszącym ≥200 mg/dl oraz z klasycznymi objawami hiperglikemii lub przełomu hiperglikemicznego jako spełniających kryteria rozpoznania cukrzycy typu 2.²

Leczenie

Tabela 3. Leczenie cukrzycy typu 2

Chorzy na cukrzycę typu 2 wymagają długoterminowych planów leczenia. Wszystkie pięć wytycznych jest zgodnych co do tego, że pacjenci mogą odnosić korzyści z leczenia żywieniowego oraz edukacji dotyczącej ich samodzielnego udziału w leczeniu cukrzycy (tab. 3).^1-5 Cukrzyca typu 2 jest dożywotnią chorobą, która wymaga od pacjentów zaawansowanych umiejętności terapeutycznych. Wykazano, że edukacja diabetologiczna jest korzystnym narzędziem ułatwiającym chorym osiąganie celów leczenia. Ułatwia ona poprawę wiedzy pacjentów, co z kolei może pomóc w poprawie kontroli glikemii, długoterminowego leczenia cukrzycy oraz kontroli masy ciała.⁶

Jeżeli chodzi o leczenie, tylko w wytycznych ADA wprost zalecono rozpoczynanie leczenia metforminą w momencie rozpoznania cukrzycy u tych pacjentów, u których ten lek nie jest przeciwwskazany. W wytycznych AACE zalecono kilka leków, które mogą spowodować zmniejszenie stężenia glukozy w osoczu na czczo i glikemii poposiłkowej, ale nie wskazano, który z tych leków należy zastosować jako pierwszy w momencie rozpoznania cukrzycy.³ Metformina jest często lekiem z wyboru u pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Lek ten ułatwia zmniejszenie wytwarzania glukozy w wątrobie, zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę i nie powoduje przyrostu masy ciała.¹ W zależności od indywidualnej charakterystyki pacjentów właściwe może być jednak, aby u chorego ze zwiększonym stężeniem glukozy w osoczu na czczo leczenie rozpocząć od doustnego leku z innej klasy, takiego jak pochodna sulfonylomocznika.³

Oprócz rozpoczęcia podawania leków zmniejszających stężenie glukozy, które wpływają na jej metabolizm, w wytycznych ADA, WHO, AACE i IHS zalecono również rozpoczęcie leczenia kwasem acetylosalicylowym.^1-4 Pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego zdecydowanie zachęca się do rozpoczęcia przyjmowania kwasu acetylosalicylowego w celu zmniejszenia tego ryzyka.¹ Pacjenci z kilkoma czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, takimi jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia oraz wiek >50 lat u mężczyzn i >60 lat u kobiet, powinni zacząć przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego od małych dawek.⁷ W wytycznych ADA, AACE i IHS zalecono również rozpoczynanie leczenia statyną niezależnie od początkowych parametrów lipidowych, chyba że takie leczenie jest przeciwwskazane.^1,3,4 Kiedy rozważa się rozpoczęcie podawania któregoś z tych leków u chorych, należy kierować się indywidualną oceną kliniczną.

Tabela 4. Porównanie docelowych wartości glikemii, ciśnienia tętniczego i parametrów lipidowych

Jeżeli chodzi o docelową glikemię, w wytycznych ADA, WHO i IHS zalecono stężenie HbA_1C <7%.^1,2,4 W wytycznych AACE zalecono stężenie HbA_1C <6,5%.³ Niektórzy pacjenci, na przykład ci, u których oczekiwana długość życia jest większa, występuje niewiele chorób współistniejących i w przeszłości występowała co najwyżej niewielka hipoglikemia, mogą odnosić korzyści z bardziej rygorystycznego docelowego stężenia HbA_1C, natomiast u innych, na przykład u wielu pacjentów w podeszłym wieku, korzystne będzie mniej rygorystyczne docelowe stężenie HbA_1C. Lekarze powinni uwzględniać te czynniki, określając indywidualnie najbardziej odpowiednie docelowe stężenie HbA_1C u danego pacjenta. Porównanie docelowych wartości stężenia glukozy we krwi, ciśnienia tętniczego oraz parametrów lipidowych zaleconych w wytycznych ADA, WHO, AACE i IHS przedstawiono w tabeli 4.^1-4 W wytycznych CMS nie określono docelowych wartości tych parametrów.

Cukrzyca wiąże się z różnymi powikłaniami mikro- i makronaczyniowymi. Obecnie zaleca się coroczne monitorowanie stężenia kreatyniny w surowicy i wydalania albumin z moczem w celu wczesnego wykrywania nefropatii cukrzycowej.^1-4 W celu wczesnego wykrywania retinopatii cukrzycowej zaleca się coroczne badanie oczu.^1-4 Co więcej, w wytycznych ADA, AACE i IHS zalecono, aby pacjenci codziennie oglądali swoje stopy, a raz w roku należy przeprowadzać wszechstronne badanie stóp.^1,3,4 Takie badanie powinno obejmować dokładną ocenę wzrokową, w tym ocenę budowy stopy, ciągłości jej skóry, stanu naczyń oraz tętna na tętnicach stopy; badanie zaburzeń czucia za pomocą monofilamentu o masie 10 g; a także dowolny z następujących testów: ocena czucia wibracji za pomocą widełek stroikowych o częstotliwości 128 Hz, odruchy skokowe, odczuwanie ukłuć lub ocena progu odczuwania wibracji.^1,4 Tylko w wytycznych ADA i IHS zalecono, aby przesiewowo oceniać występowanie dystalnej symetrycznej polineuropatii w momencie rozpoznania choroby, a także corocznie przesiewowo poszukiwać cech neuropatii cukrzycowej.^1,4

U pacjentów z przewlekłymi chorobami należy dbać o aktualne szczepienia w celu minimalizacji ryzyka zakażeń wikłających chorobę podstawową. W wytycznych ADA i IHS zalecono, aby u chorych na cukrzycę corocznie wykonywać szczepienia przeciwko grypie. Zaleca się również szczepienia przeciwko pneumokokom i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.^1,4 Te zalecenia pokrywają się z obecnymi wytycznymi Centers for Disease Control and Prevention (CDC).⁸ Ponadto CDC i IHS zalecają, aby chorych na cukrzycę szczepić przeciwko półpaścowi oraz tężcowi i błonicy.^4,8