Jednym ze współczesnych trendów w opiece zdrowotnej jest indywidualizacja leczenia – zwłaszcza chorób przewlekłych – która opiera się na nadziei, że spersonalizowane podejście do leczenia spowoduje poprawę jego wyników. W cukrzycy typu 2 dostępność różnych metod farmakoterapii w celu kontroli glikemii istotnie zwiększyła złożoność leczenia tego stanu. Tradycyjnie stosuje się podejście oparte na algorytmach, ale metody typu „takie samo leczenie dla wszystkich” są nieelastyczne, suboptymalne i rzadko uwzględniają ważne zmienne w leczeniu cukrzycy u poszczególnych osób.

We wspólnym stanowisku American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes zwrócono ostatnio uwagę na wartość ukierunkowanego na pacjenta i spersonalizowanego podejścia do leczenia cukrzycy.¹ Podobne wytyczne zostały też opracowane przez inne organizacje.^2,3 Mimo że indywidualizowane podejście uwalnia lekarzy od ograniczeń w wyborze metod leczenia, które są typowe dla podejścia opartego na algorytmach postępowania, stwarza ono również dodatkowe obciążenie w postaci konieczności identyfikacji niuansów poszczególnych metod leczenia, nie oferując ku temu odpowiednich wskazówek.¹ Mimo to spersonalizowane podejście może być cennym narzędziem zapewnienia skutecznej opieki, ułatwiającym również przezwyciężenie niekorzystnych długoterminowych następstw choroby. W niniejszej pracy podjęliśmy próbę omówienia różnych czynników, które powinny być brane pod uwagę, kiedy prowadzi się indywidualizowane leczenie cukrzycy w warunkach ambulatoryjnych, a także przedstawiliśmy skalę służącą do kategoryzacji pacjentów w celu ułatwienia określenia pożądanej intensywności kontroli glikemii, ilustrując ją odpowiednimi opisami przypadków.

Co oznacza opieka spersonalizowana w cukrzycy?

Fizyczne następstwa cukrzycy typu 2 są dobrze znane, a leczenie tego stanu wywiera znaczny wpływ na zdrowie, dobrostan psychiczny oraz jakość życia jednostek i społeczeństw, a także ma istotne reperkusje ekonomiczne. Spersonalizowane leczenie cukrzycy typu 2 ma wymiar podejścia uwzględniającego rzeczywiste, codzienne warunki praktyki klinicznej, umożliwiając opiekę biorącą pod uwagę szczególne i unikatowe potrzeby, preferencje oraz system wartości poszczególnych osób. Usystematyzowana opieka spersonalizowana wiązała się ze zmniejszeniem ryzyka zawału mięśnia sercowego oraz wszystkich punktów końcowych związanych z cukrzycą w rejestrze obejmującym dane z 19-letniej obserwacji.⁴ W leczeniu chorych na cukrzycę indywidualizowane podejście jest szczególnie ważne ze względu na mnogość zmiennych uwzględnianych podczas podejmowania decyzji, takich jak różne możliwe sposoby leczenia, czas trwania choroby, obecność powikłań i chorób współistniejących, a także czynniki ekonomiczne.⁵

Jakie czynniki trzeba brać pod uwagę podczas spersonalizowanego leczenia cukrzycy?

Charakterystyka kliniczna

1. Wiek i oczekiwana długość życia pacjenta

Wiek jest ważnym czynnikiem, kiedy określa się indywidualne cele leczenia. Cukrzyca typu 2 rozwija się obecnie coraz częściej u młodszych osób. Im młodszy jest pacjent, tym dłuższa ekspozycja na hiperglikemię i większe ryzyko powikłań. Młodsi pacjenci mogą więc odnosić korzyści z bardziej rygorystycznie ustalonego docelowego stężenia hemoglobiny A_1C (HbA_1C), zwłaszcza że typowo nie występują u nich choroby współistniejące. Wczesna intensywna kontrola glikemii istotnie zmniejsza częstość występowania powikłań w późniejszym czasie, co wskazuje na występowanie „efektu spuścizny”,⁶ nazywanego również „pamięcią metaboliczną”.⁷ Korzyści z wczesnej intensywnej kontroli glikemii podkreślają znaczenie jak najwcześniejszego stosowania odpowiedniego leczenia. Z kolei u pacjentów w starszym wieku w momencie rozpoznania cukrzycy mogą występować choroby współistniejące, a oczekiwana długość życia jest mniejsza, co może uzasadniać mniej rygorystyczne docelowe stężenie HbA_1C.

2. Czas trwania cukrzycy

Wyniki długoterminowej obserwacji w badaniu United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), do którego włączano chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2, wykazały zmniejszenie częstości występowania powikłań mikro- i makronaczyniowych,⁶ co wskazuje na korzystne rezultaty wczesnej intensywnej kontroli glikemii. Natomiast w trzech dużych wieloośrodkowych próbach klinicznych, w których uczestniczyli chorzy na cukrzycę typu 2 już od pewnego czasu (czas trwania choroby 8-11 lat), a mianowicie w badaniach Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Control Evaluation (ADVANCE) oraz Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), nie wykazano, aby bardziej intensywna kontrola glikemii chroniła przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi, co pozwala sądzić, że w takiej sytuacji bardzo intensywne leczenie może nie być właściwe.^8-10

3. Wcześniejsza kontrola glikemii

Niedostateczna kontrola glikemii jest zwykle następstwem pewnej kombinacji czynników, w tym niedostatecznego przestrzegania zaleceń terapeutycznych, nierozumienia choroby oraz w rezultacie opóźnienia zastosowania insuliny w celu kontroli glikemii. W takich sytuacjach ważne jest zwrócenie uwagi na przyczynę nieodpowiedniego leczenia choroby. Należy podjąć próbę uzyskania stężenia HbA_1C jak najbliższego wartościom prawidłowym, ale zarazem unikać hipoglikemii. Pomocna jest również dodatkowa edukacja diabetologiczna, która umożliwi pacjentom aktywny udział w leczeniu cukrzycy.

4. Choroby współistniejące

Obecność innych problemów medycznych może bezpośrednio wpłynąć na charakter i intensywność zastosowanych strategii kontroli glikemii. Choroby współistniejące mogą skracać oczekiwaną długość życia lub powodować niesprawność i zwiększać ryzyko działań niepożądanych leczenia. W takich sytuacjach realistycznym podejściem jest wyznaczenie docelowego stężenia HbA_1C w przedziale odpowiadającym mniej intensywnemu leczeniu niż u poza tym zdrowych osób.

5. Powikłania naczyniowe

Powikłania mikronaczyniowe. Często wykrycie cukrzycy następuje ze znacznym opóźnieniem i powikłania mikronaczyniowe mogą już występować w momencie rozpoznania. Obecność powikłań mikronaczyniowych w jednym narządzie wskazuje, że mogą również występować inne powikłania.⁵ Przewlekła choroba nerek we wczesnym stadium może występować nawet u 40% osób ze świeżo wykrytą lub nierozpoznaną cukrzycą typu 2.¹¹ Mały współczynnik przesączania kłębuszkowego (<60 ml/min/1,73 m²) jest niezależnym wskaźnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych i zgonów u chorych na cukrzycę.¹²

Wczesna intensywna kontrola glikemii u pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 spowodowała zmniejszenie częstości występowania powikłań mikronaczyniowych oraz wiązała się z tendencją do rzadszego występowania powikłań makronaczyniowych.⁶ Również u chorych na cukrzycę typu 2 istniejącą już od pewnego czasu, u których występowały współistniejące czynniki ryzyka, bardziej intensywna kontrola glikemii spowodowała poprawę pod względem różnych mikronaczyniowych wyników leczenia. We wszystkich czterech głównych próbach klinicznych (UKPDS, ACCORD, ADVANCE i VADT) wykazano poprawę pod względem mikroalbuminurii, a wskaźniki retinopatii poprawiały się w badaniach ACCORD i UKPDS. Te obserwacje są szczególnie ważne ze względu na istotną chorobowość towarzyszącą tym powikłaniom.

Powikłania makronaczyniowe. Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną chorobowości i umieralności wśród chorych na cukrzycę. Cukrzyca wiąże się z 2-4-krotnym wzrostem ryzyka choroby wieńcowej.¹³ Ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę zwiększa się również wraz ze spadkiem filtracji kłębuszkowej.¹¹

W ciągu przedłużonej 10-letniej obserwacji po zakończeniu próby klinicznej UKPDS stwierdzono utrzymywanie się istotnego względnego zmniejszenia ryzyka powikłań mikronaczyniowych, ale w grupie uprzedniej intensywnej kontroli glikemii ujawniło się też istotne zmniejszenie częstości występowania zawałów mięśnia sercowego oraz umieralności ogólnej.⁶ Te korzyści występowały po wielu latach od rozpoczęcia początkowej interwencji (wspomniany wyżej „efekt spuścizny”). Mimo że mechanizm leżący u podłoża tego efektu pozostaje niejasny, występowanie tego zjawiska podkreśla ważność i potrzebę wczesnego intensywnego leczenia. Jak jednak omówiono wyżej, w badaniach ACCORD i ADVANCE, w których oceniano prawie prawidłową kontrolę glikemii oraz jej wpływ na incydenty sercowo-naczyniowe oraz umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych, nie udało się wykazać zmniejszenia częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych w stosunkowo krótkoterminowej obserwacji, a u niektórych pacjentów zaobserwowano nawet potencjał szkodliwych następstw takiego leczenia.^9,10 Te wyniki nie powinny być jednak błędnie interpretowane jako pomniejszające znaczenie dobrej kontroli glikemii, choć należy rozważać indywidualne docelowe stężenie HbA_1C w zależności od zmiennych charakteryzujących pacjenta.