6. Ryzyko hipoglikemii

Występowanie ciężkiej hipoglikemii, która wymaga pomocy innych osób, jest ważną przeszkodą w uzyskiwaniu dobrej kontroli glikemii i zjawiskiem często towarzyszącym intensywnej insulinoterapii cukrzycy, co zaobserwowano w dużych próbach klinicznych. W dwóch takich badaniach dotyczących cukrzycy typu 2, ACCORD i ADVANCE, stwierdzono związek między hipoglikemią a większą umieralnością, ale dotychczas nie wykazano, że była to zależność o charakterze przyczynowo-skutkowym.^9,10

Hipoglikemia wykazuje związek z występowaniem niedokrwienia serca.¹⁴ Podatność na występowanie hipoglikemii wykazują typowo chorzy, u których stosuje się intensywną insulinoterapię, obserwuje się znaczną zmienność glikemii oraz niekiedy występuje upośledzona czynność nerek. U chorych z neuropatią autonomiczną istnieje zwiększone ryzyko nieświadomości hipoglikemii i zgonu z przyczyn sercowych. Donoszono o większej częstości występowania hipoglikemii u starszych osób z zaburzeniami funkcji poznawczych i otępieniem.¹⁵ W takich sytuacjach za możliwe do zaakceptowania uważa się większe docelowe stężenie HbA_1C.

Charakterystyka osobista

Preferencje chorych dotyczące leczenia oraz ich poglądy na zdrowie odgrywają często ważną rolę w skutecznym leczeniu cukrzycy. Jeżeli nie występują objawy kliniczne, pacjenci mogą nie postrzegać swojej choroby jako na tyle poważnej, aby uzasadniało to przyjmowanie leków. Inercja terapeutyczna wynika często z „psychologicznej insulinooporności”, czyli oporu przed rozpoczęciem stosowania wstrzykiwanych leków.¹⁶ Złożone schematy leczenia, takie jak częste dawkowanie kolidujące ze stylem życia danej osoby, są uznanymi przeszkodami pogarszającymi przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Poznano także czynniki rasowe i etniczne: w Stanach Zjednoczonych populacje Afroamerykanów i Latynosów chorych na cukrzycę typu 2 charakteryzują się większym stężeniem HbA_1C w porównaniu z osobami rasy białej chorymi na cukrzycę.¹⁷

Czynniki psychospołecznE i ekonomiczne

Wiele z tych problemów daje się zidentyfikować w trakcie szczegółowej rozmowy podczas wizyty w przychodni, a uzyskane informacje mogą zostać odpowiednio wykorzystane do indywidualizacji leczenia.

1. System wsparcia

Nie można przecenić znaczenia bezpieczeństwa w leczeniu cukrzycy. Ważnym zagrożeniem związanym z leczeniem jest hipoglikemia, zwłaszcza w przypadku schematów intensywnej insulinoterapii opartych na podawaniu insuliny podstawowej oraz bolusów w porach posiłków. Kiedy przepisuje się leki, należy odpowiednio ocenić warunki życiowe chorego oraz wsparcie ze strony rodziny. Na przykład intensywna insulinoterapia może nie być właściwa u osób, które mieszkają same, bez stałych kontaktów z innymi osobami, takimi jak członkowie rodziny, przyjaciele lub sąsiedzi.

2. Stan psychologiczny

Depresja jest częstym zjawiskiem u chorych na cukrzycę.¹⁸ Personel medyczny prowadzący leczenie cukrzycy powinien dokonywać przesiewowej oceny w tym kierunku i w razie potrzeby odpowiednio kierować pacjentów. Chorym może sprawiać trudności radzenie sobie ze stresem związanym z wykonywaniem wielu wstrzyknięć w ciągu dnia i pogodzeniem tego z codziennymi czynnościami. Negatywne stereotypy związane z cukrzycą typu 2 mogą prowadzić do problemów psychologicznych i behawioralnych. Niezbędne są strategie zmniejszania tych problemów, takie jak edukacja, poradnictwo i wsparcie społeczne.¹⁹ Ocena funkcji poznawczych może ujawnić chorobę naczyniowo-mózgową lub otępienie typu alzheimerowskiego o niewielkim nasileniu.⁵ Pogorszenie kontroli glikemii może być ważną wskazówką, iż nastąpiła zmiana zdolności poznawczych.

3. Kwestie ekonomiczne

Dla wielu osób koszty leczenia są zaporowe. Nowsze leki stosowane w leczeniu cukrzycy są wprawdzie skuteczne, ale drogie. Tańsze metody leczenia mogą być wykorzystywane równie efektywnie i należy je brać pod uwagę podczas ustalania indywidualnych celów leczenia.

4. Jakość życia

Jakość życia jest wielowymiarowym czynnikiem, na który składa się subiektywne postrzeganie przez daną osobę jej dobrostanu fizycznego, emocjonalnego i społecznego. W leczeniu cukrzycy jakość życia obejmuje wszystkie zmienne omówione wyżej. Donoszono, że poprawa stężenia HbA_1C wiąże się z dobrym nastrojem.²⁰ Ogólną jakość życia chorych na cukrzycę można istotnie poprawić dzięki zastosowaniu prostych interwencji, takich jak edukacja oraz poradnictwo w celu poprawy umiejętności radzenia sobie z problemami.²¹

Skala punktowa Elements of Diabetes Care Scoring

Tabela 1. Skala punktowa Elements of Diabetes Care Scoring (EDCS)

Wprowadzenie zindywidualizowanego systemu punktowego wymaga uwzględnienia czynników klinicznych, osobistych oraz psychospołecznych i ekonomicznych występujących u poszczególnych pacjentów. Zaproponowaną tu skalę oparliśmy luźno na koncepcji przedstawionej w niedawnej publikacji.⁵ Charakterystyka kliniczna odpowiada za około 70% wyniku w tej skali, natomiast czynniki osobiste oraz psychospołeczne i ekonomiczne za 30% , przy założeniu, że obecność tych ostatnich wiąże się zwykle z istotnymi problemami klinicznymi. W tabeli 1 wykorzystaliśmy te zmienne do stworzenia skali Elements of Diabetes Care Scoring (EDCS), systemu punktowego, który można wykorzystywać do indywidualnego określania docelowego stężenia HbA_1C u chorych na cukrzycę typu 2. Chociaż ten system ma w zamierzeniu dostarczać lekarzom ogólnych wskazówek ułatwiających indywidualizację leczenia, należy pamiętać o tym, że zawsze najważniejsza powinna być indywidualna ocena kliniczna dokonywana u danego chorego.

Wyznaczanie docelowej glikemii

Tabela 2. Proponowane cele w zakresie kontroli glikemii w zależności od wyniku w skali EDCS