W tabeli 2 przedstawiliśmy możliwe cele leczenia, które można wykorzystywać u chorych w zależności od czynników klinicznych, osobistych oraz psychospołecznych i ekonomicznych. Zasadniczo na podstawie dostępnych danych proponujemy intensywną kontrolę glikemii u młodszych osób, u których cukrzyca wystąpiła stosunkowo niedawno, w celu zapobiegania powikłaniom mikronaczyniowym w długoterminowej perspektywie. U starszych osób z istotnymi chorobami współistniejącymi, już obecnymi chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz długim czasem trwania cukrzycy wskazane jest mniej intensywne leczenie, ponieważ głównym zagrożeniem jest hipoglikemia.

Należy podkreślić, że te wartości docelowe są ustalone arbitralnie i można je uznać za nadmierne uproszczenie złożonego procesu podejmowania decyzji, z którym mamy często do czynienia w leczeniu cukrzycy. U pacjentów mogą nie występować typowe profile opisane w skali przedstawionej w tabeli 1. Co więcej, samo oznaczanie stężenia HbA_1C ma pewne ograniczenia i u niektórych pacjentów może niedokładnie odzwierciedlać kontrolę cukrzycy.²² Mimo to skala EDCS dostarcza przybliżonych wskazówek służących poprawie i indywidualizacji leczenia.

Wnioski

Podjęliśmy tutaj próbę zintegrowania różnych elementów odgrywających rolę podczas podejmowania decyzji terapeutycznych u chorych na cukrzycę typu 2. Spersonalizowane podejście do leczenia cukrzycy może wyeliminować ograniczenia związane nieodłącznie z podejściem opartym na algorytmach. Mimo że skala EDCS nie ma zastąpić oceny klinicznej dokonywanej przez lekarzy, może ona być użyteczna dla lekarzy, innego personelu medycznego oraz organizacji opieki zdrowotnej jako wydajny sposób zapewniania najlepszej możliwej zindywidualizowanej opieki nad chorymi na cukrzycę typu 2. W przyszłości taka skala może znaleźć szersze zastosowanie, zostać włączona do elektronicznej dokumentacji medycznej, a także udostępniona w postaci aplikacji na smartfony, tablety i inne przenośne urządzenia elektroniczne.

Opisy przypadków

Przypadek nr 1: młody mężczyzna chory na cukrzycę bez powikłań

Opis przypadku. 38-letni pielęgniarz z rozpoznaną 2 lata wcześniej cukrzycą typu 2 zgłasza się w celu kontynuacji leczenia. Jest zasadniczo zdrowy i podaje, że ostatnio przeprowadził się z innej części kraju. Jest obecnie leczony metforminą w dawce 1 g dwa razy na dobę. Ma odpowiednią wiedzę na temat cukrzycy i ostatnio kontaktował się z instruktorem diabetologicznym.

Nie przyjmuje żadnych innych leków. W wywiadzie rodzinnym nie odnotowano występowania przedwczesnej choroby wieńcowej. Ojciec pacjenta, w wieku 64 lat, choruje na cukrzycę typu 2 i hiperlipidemię, a matka, w wieku 60 lat, jest zdrowa. Pacjent nie pali tytoniu, mieszka z żoną i 3-letnim synem. Podaje, że ma trudności z pogodzeniem leczenia cukrzycy z obowiązkami wynikającymi z nowej pracy.

Badanie przedmiotowe wykazuje, że pacjent jest dobrze zbudowanym i dobrze odżywionym mężczyzną z ciśnieniem tętniczym 116/80 mm Hg, masą ciała 91 kg i wskaźnikiem masy ciała (BMI) 24 kg/m². Poza tym w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono żadnych istotnych nieprawidłowości, a badanie stóp wykazało zachowane czucie podczas oceny za pomocą monofilamentu. W badaniach laboratoryjnych stężenie kreatyniny wynosi 0,8 mg/dl, stosunek stężenia albumin do stężenia kreatyniny w moczu <1 mg/g, a stężenie HbA_1C 7,6%. Jak można zindywidualizować leczenie u tego pacjenta, aby dostosować je do jego potrzeb?

Omówienie. W skali EDCS ten pacjent uzyskałby niskie wyniki dla wszystkich zmiennych, łączny wynik wyniósłby zatem <5 punktów. Jest to młody pacjent z krótkim czasem trwania cukrzycy, bez chorób współistniejących i powikłań naczyniowych. Znajduje się pod wpływem pewnych czynników stresowych, dobrze rozumie swoją chorobę i dysponuje wsparciem wymaganym do leczenia tego przewlekłego stanu. W tej sytuacji właściwa byłaby intensywna kontrola glikemii z docelowym stężeniem HbA_1C wynoszącym 6,5%, biorąc pod uwagę obecnie dostępne dane z prób klinicznych, które wskazują na poprawę długoterminowych mikro- i makronaczyniowych wyników leczenia w przypadku wczesnego intensywnego leczenia cukrzycy typu 2. Osiągnięcie tego celu mogłoby wymagać modyfikacji stylu życia ze zwiększeniem aktywności aerobowej w celu zmniejszenia masy ciała, a być może również dołączenia drugiego leku doustnego.

Przypadek nr 2: pacjentka w podeszłym wieku z powikłaniami naczyniowymi

Opis przypadku. 83-letnia kobieta chora na cukrzycę typu 2 od ponad 25 lat zgłasza się w celu leczenia cukrzycy. W ciągu ostatnich kilku lat stężenie HbA_1C wynosiło u niej około 8,2%. Ma nasiloną chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych i za 2-3 miesiące ma być poddana operacji wszczepienia endoprotezy prawego stawu kolanowego. Rozpoznano u niej również chorobę wieńcową: 4 lata temu wystąpił zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, który wymagał wszczepienia stentu. Ma też nadciśnienie tętnicze i osteopenię. Z powodu cukrzycy stosuje obecnie glarginę w dawce 30 jednostek przed snem oraz insulinę aspart dawkowaną według nomogramu w porach posiłków. Pacjentka przyjmuje również metoprolol, lizynopryl, kwas acetylosalicylowy i atorwastatynę.

Mieszka sama i ma syna, który odwiedza ją raz lub dwa razy w tygodniu, od czasu do czasu pomagając jej finansowo. Jest zasadniczo samodzielna w codziennych czynnościach. Do przychodni w celu poprawy kontroli glikemii skierował ją ortopeda, który uważał, że przed planowaną operacją stężenie glukozy we krwi powinno być mniejsze niż 120 mg/dl, a stężenie HbA_1C powinno wynosić 6,5%. Co zalecasz?

Omówienie. Jest to starsza pacjentka z długo trwającą cukrzycą i z chorobą makronaczyniową. Mimo że nie ma wzmianki na ten temat, prawdopodobnie, biorąc pod uwagę długi przebieg cukrzycy, u pacjentki występują również powikłania mikronaczyniowe. Obliczony wynik w skali EDCS wynosi 18 punktów. Obecnie nie ma dowodów, że intensywna kontrola glikemia przynosi korzyści w tej grupie wiekowej chorych na cukrzycę typu 2, zwłaszcza w przypadku występowania choroby układu sercowo-naczyniowego, a nawet nie można wykluczyć szkodliwości takiego leczenia, chociaż ta kwestia pozostaje niejasna. Bardziej liberalne docelowe stężenie HbA_1C wynoszące około 8% może być całkiem możliwe do zaakceptowania u tej pacjentki. Ważne będzie ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi w okresie śród- i poooperacyjnym.

Przypadek nr 3: czynniki psychospołeczne i ekonomiczne w leczeniu cukrzycy

Opis przypadku. 54-letnia Afroamerykanka chora na cukrzycę typu 2 od sześciu lat zgłasza się w celu dalszego leczenia. Pacjentka otrzymuje metforminę w dawce 1 g dwa razy na dobę oraz glarginę w dawce 35 jednostek przed snem. Jest również leczona z powodu nadciśnienia tętniczego i niedoczynności tarczycy. Oprócz leków przeciwcukrzycowych przyjmuje lewotyroksynę, hydrochlorotiazyd, symwastatynę i kwas acetylosalicylowy.

Nie pali tytoniu ani nie pije alkoholu. Jest zatrudniona na niepełny etat jako kierowniczka sklepu. Niechętnie przyznaje jednak, że obecnie jest bezdomna i mieszka sama we własnym samochodzie. Przyjmuje przepisane leki i spożywa dwa posiłki w pracy oraz kolację w domu przyjaciółki. Nie utrzymuje kontaktów z rodziną.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono ciśnienie tętnicze 130/74 mm Hg, BMI 33 kg/m² oraz otyłość brzuszną, ale poza tym nie ma innych istotnych nieprawidłowości. Stężenie HbA_1C wynosi 9%. Jak należy leczyć tę pacjentkę?

Omówienie. Ta pacjentka znalazła się w sytuacji istotnego stresu psychospołecznego. Mimo zatrudnienia jest bezdomna i pozbawiona wsparcia rodziny. Jest to ważna przeszkoda w leczeniu nie tylko cukrzycy, ale każdej innej przewlekłej choroby. Wynik w skali EDCS, wynoszący 16 punktów, wskazuje na docelowe stężenie HbA_1C w przedziale powyżej 8%. W takiej sytuacji zapewnienie pomocy opieki społecznej, zaplanowanie poradnictwa psychologicznego oraz zezwolenie na bardziej liberalną kontrolę glikemii do czasu poprawy sytuacji społecznej pacjentki staje się niezbędne w celu poprawy i podtrzymania przestrzegania przez nią zaleceń terapeutycznych.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Diabetes Spectrum, Vol. 27, No. 2, 2014, p. 87. Personalized diabetes management: moving from algorithmic to individualized therapy. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.