Dr n. med. Marta Wróbel

Pacjenci, którzy trafiają do szpitala (z różnych powodów), ze względu na bardzo wysokie stężenie glukozy we krwi często wymagają leczenia insuliną we wlewie dożylnym za pomocą pompy infuzyjnej. Przyczyn hiperglikemii może być wiele – może dojść do dekompensacji cukrzycy w wyniku przerwania terapii hipoglikemizującej przez chorego, w przebiegu choroby infekcyjnej czy też w ostrych stanach, takich jak np. udar, zawał serca czy zabieg operacyjny, gdzie dochodzi do zwiększenia zapotrzebowania na insulinę. Zdarza się również, że znacząca hiperglikemia towarzyszy świeżemu rozpoznaniu cukrzycy, a wtedy chory zwykle wymaga leczenia insuliną dożylnie. Dożylny wlew insuliny nie może jednak być stosowany przez chorego po wyjściu ze szpitala. Zatem przed wypisem należy zdecydować o sposobie dalszego leczenia. I ją do szpitala (z różnych powodów), ze względu na bardzo wysokie stężenie glukozy we krwi często wymagają leczenia insuliną we wlewie dożylnym za pomocą pompy infuzyjnej. Przyczyn hiperglikemii może być wiele – może dojść do dekompensacji cukrzycy w wyniku przerwania terapii hipoglikemizującej przez chorego, w przebiegu choroby infekcyjnej czy też w ostrych stanach, takich jak np. udar, zawał serca czy zabieg operacyjny, gdzie dochodzi do zwiększenia zapotrzebowania na insulinę. Zdarza się również, że znacząca hiperglikemia towarzyszy świeżemu rozpoznaniu cukrzycy, a wtedy chory zwykle wymaga leczenia insuliną dożylnie. Dożylny wlew insuliny nie może jednak być stosowany przez chorego po wyjściu ze szpitala. Zatem przed wypisem należy zdecydować o sposobie dalszego leczenia. I tu trzeba wystrzegać się błędów, żeby uniknąć hiperglikemii po zakończeniu wlewu dożylnego insuliny:

• Po pierwsze, przechodząc z pompy dożylnej na insulinę podawaną podskórnie, nie można od razu zatrzymać wlewu.
• Po podaniu dawki podskórnie, insulina musi się wchłonąć do krwi. Aby zaczęła działać, potrzeba, zależnie od preparatu, od 1 do 1,5 godziny. Przez ten czas należy utrzymać jeszcze wlew dożylny.
  
  

Takie działanie pozwala uniknąć hiperglikemii. Najlepiej przestawić chorego na wstrzyknięcia podskórne w ciągu dnia, np. przed posiłkiem. Pierwszą dawkę podskórną oblicza się poprzez zliczenie liczby jednostek insuliny, podanych w ciągu około pięciu godzin dzień wcześniej w tej samej porze dnia. Podobnie oblicza się kolejne dawki posiłkowe hormonu. Aby ustalić dawkę insuliny o przedłużonym czasie działania przed snem, należy policzyć, ile jednostek insuliny wymagał chory w pompie od godziny 22 do 8, przy założeniu, że glikemia podczas stosowania pompy była stabilna.

Kiedy chory wymaga leczenia insuliną podskórnie po wlewie dożylnym?

W przypadku chorego na cukrzycę typu 1 insulina jest mu niezbędna do życia – zatem zawsze.

W przypadku chorego na cukrzycę typu 2, w pierwszej kolejności warto zwrócić uwagę, jakie jest dobowe zapotrzebowanie na insulinę przed wypisem ze szpitala. Jeśli pacjent chory na cukrzycę typu 2 przed hospitalizacją był wcześniej skutecznie leczony (zadowalająca wartość HbA_1c) doustnymi lekami hipoglikemizującymi i wymaga mniej niż 30 jednostek insuliny na dobę przed wypisem, warto wrócić do leczenia doustnego. Warto też pamiętać, że chory na cukrzycę typu 2 może wymagać insuliny tylko na noc, ponieważ jego główny problem stanowi hiperglikemia na czczo, a w ciągu dnia wystarczające mogą być stosowane przed hospitalizacją leki doustne.

Jeżeli ocenimy, że wcześniejsza terapia nie była skuteczna lub istnieją przeciwwskazania do stosowania leków doustnych (np. pogorszenie funkcji nerek, wątroby), trzeba zaordynować choremu podawanie insuliny podskórnie.

Im mniej ukłuć, tym większy komfort

W przypadku chorego z cukrzycą typu 2, u którego chcemy wdrożyć insulinoterapię podskórnie, należy wybrać schemat terapii, który z jednej strony pozwoli na utrzymanie prawidłowych wartości glukozy, a z drugiej będzie jak najbardziej dostosowany do trybu życia chorego. Dobrze odpowiedzieć na pytanie, czy chory wymaga insuliny w jednym wstrzyknięciu, czy dwóch wstrzyknięć mieszanki insulinowej: jedno przed śniadaniem, drugie przed kolacją, czy też wielokrotnych wstrzyknięć. Dość często zdarza się, że pacjent, przestawiany na podskórne wstrzyknięcia po leczeniu z użyciem dożylnej pompy insulinowej, ma ordynowaną insulinoterapię w schemacie czterech wstrzyknięć na dobę (czyli insulina trzy razy przed głównymi posiłkami i raz insulina o przedłużonym czasie działania przed snem) również do domu. Taki schemat terapii (tzn. intensywna insulinoterapia) to krok ostatni, a nie pierwszy, w leczeniu cukrzycy typu 2. W ten sposób leczy się chorych, u których nie udało się uzyskać odpowiedniego wyrównania choroby przy użyciu preparatów insulinowych, stosowanych w schemacie jedno do trzech wstrzyknięć na dobę. W szczególnych przypadkach u pacjentów z cukrzycą typu 2 konieczna jest intensywna insulinoterapia, np. w okresie pooperacyjnym, gdy kluczowe jest utrzymanie idealnego wyrównania glikemii, aby zapewnić prawidłowy proces gojenia. Pamiętajmy: im mniej ukłuć na dobę, tym większy komfort życia chorego.

Wpojenie zasad pacjentowi

Jeśli choremu nie przedstawi się zasad działania insuliny, to stosując sztywne dawki ustalone przy wypisie, będzie leczył się w warunkach domowych zupełnie nieskutecznie, nawet w schemacie wielokrotnych wstrzyknięć. Jeśli chory leczony insuliną nie wie, jak zmodyfikować dawkę insuliny, naraża się na występowanie zarówno hiper- jak i hipoglikemii, a ta ostatnia jest szczególnie groźna dla chorych w starszym wieku z powikłaniami sercowo-naczyniowymi.

Chory musi również wiedzieć, jak się odżywiać.

• Jeśli leczony jest czterema wstrzyknięciami, powinien wiedzieć, po jakich produktach rośnie poziom cukru we krwi i jak dostosować dawki przed posiłkami.
• Jeśli chory jest leczony w schemacie dwóch wstrzyknięć mieszanek insulinowych dziennie, powinien w miarę regularnie jadać posiłki o zbliżonej zawartości węglowodanów. Porcja insuliny jest zaproponowana do konkretnej wielkości posiłków spożywanych w ciągu okresu jej działania. Dawka poranna obejmuje śniadanie i obiad, zaś dawka wieczorna obejmuje kolację i okres nocy.
• W sytuacji, gdy chory np. zje na śniadanie cztery kromki chleba, a zwykle jada dwie, naraża się na hiperglikemię, z kolei po zjedzeniu jednej kromki bez zmniejszenia dawki insuliny jest zagrożony hipoglikemią.
  
  

Chorzy ci wymagają zatem rzetelnej edukacji, żeby umieć w pełni korzystać z zaproponowanej terapii.

Trzeba mieć świadomość, że chorzy po opuszczeniu szpitala trafiają do innych warunków: jedzą inne pożywienie, w różnych ilościach, mają inną aktywność ruchową. Wszystkie te zagadnienia powinny zawierać się w procesie edukacyjnym.

Bardzo często pacjenci leczeni są na innych oddziałach niż diabetologiczne. Trudno wymagać, żeby kardiolog, neurolog czy też lekarz innej specjalności miał szkolić chorego z wiedzy diabetologicznej. Najlepiej byłoby, żeby pacjent został skonsultowany przez diabetologa na oddziale lub trafił z tzw. pilnym skierowaniem do poradni diabetologicznej. Zależnie od regionu Polski chory czeka na planową wizytę w poradni około trzech miesięcy, w niektórych miastach nawet dłużej.