Praktyka kliniczna
Pacjent z osobistą pompą insulinową oraz infekcją w praktyce lekarza rodzinnego
Dr n. med. Mariola Minkina-Pędras
Prof. dr hab. med. Przemysława Jarosz-Chobot
Cukrzyca typu 1 jest przewlekłą, postępującą chorobą wymagającą leczenia do końca życia poprzez podawanie insuliny podskórnie. Nowoczesne metody leczenia oraz nowe zaawansowane technologie wkraczają również w świat diabetologii. Pacjent z cukrzycą typu 1 „osprzętowany” trafia coraz częściej do lekarza pierwszego kontaktu – pediatry lub lekarza rodzinnego czy na izbę przyjęć. Czy należy obawiać się takiego pacjenta?
Infekcje związane z glikemią
W dalszej części artykułu pokażemy, jak w prosty sposób, zbierając wywiad z pacjentem i zadając odpowiednio ukierunkowane pytania, można dowiedzieć się na temat jego aktualnego problemu i nakierować go na właściwe rozwiązanie i postępowanie. Należy pamiętać, że pacjent diabetologiczny podłączony do pompy oraz systemów ciągłego podskórnego monitorowania glikemii jest bardzo dobrze wyedukowany i czasami jedynie wystarczy przypomnieć mu o niektórych zaleceniach. Lekarz pierwszego kontaktu, zbierając wywiad i przeprowadzając badanie fizykalne, nie musi znać techniki obsługi pompy i tajników terapii ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CPWI), żeby postawić właściwą diagnozę i ustalić sposób postępowania. Oczywiście nie zawsze leczenie takiego pacjenta jest możliwe w trybie ambulatoryjnym, ale też niezbyt często wymaga on hospitalizacji. Czasami wystarczy nawodnienie pozajelitowe na izbie przyjęć.
Najczęściej chory z cukrzycą typu 1 trafia do lekarza pierwszego kontaktu w trakcie infekcji. W zasadzie w tym przypadku możemy mówić o dwóch typach infekcji w zależności od glikemii:
1. związanej z wysokimi glikemiami, przebiegającej z gorączką lub prawidłową temperaturą z ketozą lub bez ketozy,
2. przebiegającej z niskimi glikemiami i często związanej z acetonurią, np. w przypadku nieżytów żołądkowo-jelitowych.
W terapii osobistą pompą insulinową stosowany jest analog szybko działający podawany w ciągłym wlewie jako baza, czyli przepływ godzinowy, oraz bolusy podawane przed posiłkami. Bolusy są przeliczane w zależności od ośrodka diabetologicznego na kal...
Pytania, które należy zadać pacjentowi z cukrzycą typu 1 i infekcją, gdy trafia do poradni
■ Przede wszystkim należy zapytać o niedawną glikemię i profil glikemii w ostatnich godzinach.
■ Od kiedy choruje na cukrzycę (jeśli długo, to wiemy, że pacjent jest raczej dobrze wyedukowany, tylko czasami trzeba odświeżyć jego wiadomości; gdy niedawno zachorował – ma dużą wiedzę, ale trochę nieuporządkowaną i jest niepewny w działaniu).
■ Kiedy wymienił wkłucie (zawsze oglądamy miejsce aktualnie założonego wkłucia). W przypadku wysokich glikemii należy zawsze wymienić wkłucie!
■ Jak dawno wymienił insulinę w pompie.
■ Jakie było stężenie ciał ketonowych – acetooctanu i glukozy w moczu lub związków ketonowych we krwi.
W terapii CPWI należy codziennie oznaczać ketony w moczu lub we krwi – kwasu β-hydroksymasłowego (jeśli pacjent ma paski do oznaczenia ketonów we krwi)!
Obecnie w prawie każdej poradni podstawowej opieki zdrowotnej są: glukometr i paski do pomiaru ciał ketonowych oraz glukozy w moczu.
Należy również ustalić, jakie było ostatnie stężenie HbA1c – pozwoli to na oznaczenie stopnia wyrównania metabolicznego i ewentualną decyzję, czy pacjent nie wymaga leczenia szpitalnego.
Z historii bolusów pacjent sam przy lekarzu może odczytać dawkę insuliny z poprzedniego dnia oraz profil bazy, żeby szybko ustalić jego aktualne dobowe zapotrzebowanie na insulinę.
Jeśli pacjent ma system ciągłego podskórnego monitorowania glikemii, na bieżąco można odczytać glikemię.
Należy pamiętać, że zapotrzebowanie dobowe na insulinę pacjenta z cukrzycą typu 1 wynosi od 0,6 do 1,0 jedn./kg masy ciała na dobę i może wzrosnąć do 200 proc. i więcej w czasie ostrej bakteryjnej infekcji.
