Dostęp Otwarty

Opis przypadku

Nietolerancja statyn u pacjentki z cukrzycą typu LADA i chorobą Hashimoto

Dr hab. med. Marlena Broncel

Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: Dr hab. med. Marlena Broncel, Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź, marlena.broncel@umed.lodz.pl

Small broncel marlena dr n opt

Dr hab. med. Marlena Broncel

Leczenie statynami może być przyczyną wielu działań niepożądanych, które na ogół mają charakter przemijający i łagodny. Najczęstszymi skutkami ubocznymi są objawy dyspeptyczne, bóle brzucha i wzdęcia, najpoważniejszymi zaś zwiększenie aktywności aminotransferaz: alaninowej (ALAT) i asparaginianowej (AST) oraz zwiększone ryzyko rozwoju rabdomiolizy.[1] Dolegliwości mięśniowe opisywane są przez chorych w różnorodny sposób: jako bóle, sztywność, drętwienia, kurcze, osłabienie.[2]

Small 6042

Tabela 1. Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia mialgii pod wpływem statyny.[3]

Istnieje bardzo przydatna klasyfikacja punktowa, zaproponowana przez AHA (American Heart Association), na podstawie której można określić prawdopodobieństwo, że zgłaszane przez pacjenta dolegliwości mięśniowe mogą być wywołane przez statynę (tab. 1).[3]

Jest ona szczególnie przydatna przy podejmowaniu decyzji o odstawieniu statyny u pacjenta wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Uszkodzenie mięśni może przebiegać pod postacią mialgii, czyli przemijających dolegliwości mięśniowych bez wzrostu kinazy fosfokreatynowej (CK). W przypadku podwyższonego poziomu CK często 5-10 razy powyżej górnej granicy normy (GGN) rozpoznaje się miopatię.

Najgroźniejszym powikłaniem ze strony mięśni w trakcie terapii statynami jest rabdomioliza, charakteryzująca się rozpadem mięśni szkieletowych, wzrostem aktywności CK 50 razy powyżej GGN, mioglobinemią, mioglobinurią (ciemnoczerwony mocz typu cola) i ostrą niewydolnością nerek (wzrost stężenia kreatyniny > 0,5mg/dl).[4] Rabdomioliza w 10 proc. przypadków prowadzi do zgonu z powodu zaburzeń rytmu na tle hiperkaliemii, bądź wskutek rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).[5]

Bezpieczeństwo terapii

Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia uszkodzenia mięśni należą: wysokie dawki statyn, podeszły wiek, płeć żeńska, nieleczona niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy D, niewydolność nerek, wątroby, nadużywanie alkoholu, rasa azjatycka, urazy, infekcje.[6] Prawdopodobieństwo wystąpienia rabdomiolizy rośnie także przy terapii skojarzonej statyną i fibratem, bądź gdy zachodzi konieczność stosowania leków z innych grup będących jednocześnie inhibitorami cytochromu P450, a zwłaszcza izoenzymu 3A4.[7]

Szacuje się, że ryzyko to przy terapii złożonej zwiększa się o około 2 proc., natomiast w monoterapii częstość występowania ciężkiej miopatii wynosi zaledwie 0,08 proc.[8] Należy podkreślić, że działania niepożądane związane ze statynami w 90 proc. przypadków pojawiają się w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia terapii lub zwiększenia dawki leku, w 75 proc. już w pierwszych 10-12 tygodniach.[2,4,5]

U pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 korzyści kliniczne związane z przyjmowaniem statyn (redukcja zgonu sercowego, śmiertelności ogólnej, incydentów sercowo-naczyniowych) wielokrotnie przekraczają jakiekolwiek ryzyko działań niepożądanych, w tym: pogorszenia kontroli metabolicznej choroby podstawowej, rabdomiolizy oraz toksycznego uszkodzenia watroby.

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (European Atherosclerosis Society, EAS) pacjenci z cukrzycą typu 1 i 2, w zależności od współwystępowania powikłań lub czynników ryzyka miażdżycy, należą do grupy bardzo wysokiego lub wysokiego ryzyka, a najważniejszym celem leczenia hipolipemizującego jest osiągnięcie u nich docelowego stężenia LDL-C < 70 mg/dl lub < 100 mg/dl.[9]

Należy jednak pamiętać, że oprócz skuteczności terapii ważną rolę odgrywa jej bezpieczeństwo. Przed rozpoczęciem leczenia statynami nie tylko konieczna jest ocena funkcji nerek (kreatynina, GFR) i wątroby (ALAT, ASAT), ale również bardzo istotne wydaje się wykluczenie niedoczynności tarczycy (TSH, fT4). Współistnienie niedoczynności predysponuje do wystąpienia dolegliwości mięśniowych, a jednocześnie należy ona do częstszych przyczyn wtórnej hiperlipidemii oraz miopatii. Wartym podkreślenia jest fakt, że substytucja hormonów tarczycy zazwyczaj prowadzi do normalizacji stężeń lipidów i CK.[10,11]

Uważa się, że bezpiecznie można włączyć inhibitor reduktazy hydroksymetyloglutarylo koenzymu A przy TSH < 4 mIU/l.[1] Zgodnie z zaleceniami ekspertów u pacjentów z kliniczną (TSH >10 mIU/l), subkliniczną (TSH = 4-10 mIU/l) niedoczynnością tarczycy najpierw należy ropocząć i kontynuować substytucję lewotyroksyną przez trzy miesiące do normalizacji poziomu TSH. Następnie wykonać badanie lipidogramu i rozważyć ponownie terapię statyną.[1]

Opis przypadku

W grudniu 2013 roku została przyjęta na oddział chorób wewnętrznych, w trybie nagłym, 65-letnia niepaląca pacjentka z powodu wysokich wartości ciśnienia tętniczego do 190/100 mmHg, obniżonej tolerancji wysiłku od około dwóch mięsięcy, z postępującym osłabieniem mięśni kończyn dolnych, głównie w okolicy bioder, utrudniającym wstawianie. W wywiadzie zwyrodnienie stawu biodrowego lewego z kwalifikacją do zabiegu ortopedycznego wszczepienia endoprotezy.

Od dwóch lat nadciśnienie tętnicze leczone peryndoprylem – 5 mg/d. i bisoprololem – 5 mg. W związku z rozpoznaną w 2012 roku cukrzycą chora leczona metforminą 2000 mg/d. oraz gliklazydem o zmodyfikowanym uwalnianiu w dawce 90 mg/d. Dodatkowo od początku roku otrzymywała symwastatynę 20 mg/d. i kwas acetylosalicylowy 75 mg/d.

Mimo braku zmian w dotychczasowej diecie, chora zaobserwowała spadek masy ciała w ciągu pół roku o około 4 kg. Niespecyficzne dolegliwości ze strony kończyn dolnych początkowo lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) wiązał ze diagnozowaną chorobą zwyrodnienową stawu biodrowego. Przez ostatni miesiąc przed przyjęciem do szpitala pacjentka regularnie przyjmowała diklofenak w dawce 100 mg/d. z mierną poprawą stanu klinicznego.

Badanie przedmiotowe

Masa ciała 62,0 kg, wzrost 162 cm, wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) 23,6 kg/m2, ciśnienie tętnicze 107/70 mmHg. Przedmiotowo: pacjentka przytomna, w stanie ogólnym średnio ciężkim, w pełnym kontakcie słowno-logicznym, zorientowana co do miejsca, czasu i własnej osoby, stan odżywienia prawidłowy, czynność serca miarowa, 65/min, tony czyste, głośne, o prawidłowej akcentacji; nad polami płucnymi wypuk jawny, szmer oddechowy pęcherzykowy, fizjologiczny. Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, miękki, bez oporów patologicznych, wątroba niepowiększona, śledziona niebadalna. Obrzęki obwodowe – obecne wokół kostek; tętno na tętnicach piszczelowych tylnych i tętnicach grzbietowych obu stóp obecne, dobrze napięte. Zmiany żylakowe podudzi. Czucie dotyku, wibracji i temperatury w normie.

Badania dodatkowe: