Praktyka kliniczna

Jaką terapię wybrać, gdy pacjent wymaga intensyfikacji leczenia

Prof. zw., dr hab. med. Jacek Sieradzki

Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Adres do korespondencji: Prof. zw., dr hab. med. Jacek Sieradzki, ul. Kremerowska 15/7, 31-130 Kraków

Cukrzyca typu 2 jest schorzeniem postępującym, cechującym się stopniowym zmniejszaniem się funkcji komórek β. Już w chwili wykrycia schorzenia funkcja wydzielnicza tych komórek jest obniżona o mniej więcej 50 proc.[1] W miarę rozwoju choroby upośledzenie funkcji komórek β postępuje, z czego wynikają również konsekwencje dla taktyki leczenia cukrzycy typu 2. Wobec progresji choroby konieczne jest również progresywne modyfikowanie postępowania terapeutycznego od monoterapii, poprzez skojarzone leczenie różnymi preparatami doustnymi, aż do wprowadzenia leczenia insuliną od jej form prostych do intensywnej insulinoterapii. Coraz bardziej złożonej terapii służą progresywne schematy leczenia.

Miejsce metforminy w schematach leczenia cukrzycy typu 2

Metformina, jak dotychczas, zajmuje w schematach terapii cukrzycy typu 2 kluczowe miejsce, zarówno w monoterapii, jak i w dalszych etapach coraz bardziej złożonego postępowania. Kluczową pozycję ten lek zajmuje od czasu opublikowania schematów przez Nathana i wsp., następnie kilkakrotnie modyfikowanych.[2,3] Metformina jako jedyny lek w monoterapii, wspomagana przez modyfikację stylu życia, zalecana jest aktualnie w rekomendacjach wspólnych ADA (American Diabetes Association) i EASD (European Association for the Study of Diabetes).[4] Nadal też wymieniana jest w roli modyfikacji tych zaleceń po wprowadzeniu blokerów SGLT2 i włączenia, nawet na późnych etapach leczenia, preparatów stymulujących receptor GLP-1 jako sposobu na opóźnienie wprowadzenia insulinoterapii.[5]

Tak więc metformina zalecana jest na wszystkich etapach leczenia, także po wprowadzeniu insulinoterapii. Należy dodać, że zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w przypadku nietolerancji metforminy przewidują wprowadzenie jako monoterapii innych leków doustnych, takich jak pochodne sulfonylomocznika, gliflozyny (blokery SGLT1), inhibitory DPP-4, a nawet pioglitazon.[6] Na taką pozycję i znaczenie metforminy jako leku pierwszego rzutu oraz służącego do kontynuacji leczenia skojarzonego złożyły się następujące mechanizmy jej działania:

  • Znaczna skuteczność hipoglikemizująca poprzez mechanizm zmniejszania insulinooporności i redukcję masy ciała.
  • Istotne znaczenie efektu zmniejszającego wątrobową produkcję glukozy poprzez hamowanie glukoneogenezy, hamowanie wchłaniania glukozy w przewodzie pokarmowym.
  • Zmniejszenie uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych, co sprzyja wychwytowi glukozy w mięśniach.[7]
  • Korzystny wpływ na śródbłonek naczyniowy, profil lipidowy i niewielkie działanie hipotensyjne.[8,9]
  • Ochronna rola w odniesieniu do procesów rozrostowych.[10]

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Miejsce metforminy w schematach leczenia cukrzycy typu 2

Metformina, jak dotychczas, zajmuje w schematach terapii cukrzycy typu 2 kluczowe miejsce, zarówno w monoterapii, jak i w dalszych etapach coraz [...]

Porównanie działania inhibitorów DPP-4 z pochodnymi sulfonylomocznika

W ocenie porównawczej dwóch grup leków należy brać pod uwagę zarówno ich skuteczność metaboliczną, jak i działania niepożądane, a także bezpieczeństwo [...]

Odmienności w stopniu ryzyka sercowo-naczyniowego

Zarówno hipoglikemia, jak i przyrost masy ciała są czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

Ryzyko niewydolności serca w ocenianych grupach leków

Stosunkowo mniej danych dotyczy porównania sulfonylomoczników i inhibitorów DPP-4 w odniesieniu do ryzyka niewydolności serca.

Bezpieczeństwo terapii inhibitorami DPP-4

Pochodne sulfonylomocznika z uwagi na długą historię stosowania nie były sprawdzane pod kątem bezpieczeństwa u osób ze znacznym ryzykiem sercowo-naczyniowym, co [...]

Podsumowanie

1. Przedmiotem niniejszego tekstu nie jest analiza innych grup leków niż pochodne sulfonylomocznika i gliptyny, wspomnieć więc tylko można, że w [...]