Praktyka kliniczna

Jaką terapię wybrać, gdy pacjent wymaga intensyfikacji leczenia

Prof. zw., dr hab. med. Jacek Sieradzki

Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Adres do korespondencji: Prof. zw., dr hab. med. Jacek Sieradzki, ul. Kremerowska 15/7, 31-130 Kraków

Cukrzyca typu 2 jest schorzeniem postępującym, cechującym się stopniowym zmniejszaniem się funkcji komórek β. Już w chwili wykrycia schorzenia funkcja wydzielnicza tych komórek jest obniżona o mniej więcej 50 proc.[1] W miarę rozwoju choroby upośledzenie funkcji komórek β postępuje, z czego wynikają również konsekwencje dla taktyki leczenia cukrzycy typu 2. Wobec progresji choroby konieczne jest również progresywne modyfikowanie postępowania terapeutycznego od monoterapii, poprzez skojarzone leczenie różnymi preparatami doustnymi, aż do wprowadzenia leczenia insuliną od jej form prostych do intensywnej insulinoterapii. Coraz bardziej złożonej terapii służą progresywne schematy leczenia.

Miejsce metforminy w schematach leczenia cukrzycy typu 2

Metformina, jak dotychczas, zajmuje w schematach terapii cukrzycy typu 2 kluczowe miejsce, zarówno w monoterapii, jak i w dalszych etapach coraz bardziej złożonego postępowania. Kluczową pozycję ten lek zajmuje od czasu opublikowania schematów przez Nathana i wsp., następnie kilkakrotnie modyfikowanych.[2,3] Metformina jako jedyny lek w monoterapii, wspomagana przez modyfikację stylu życia, zalecana jest aktualnie w rekomendacjach wspólnych ADA (American Diabetes Association) i EASD (European Association for the Study of Diabetes).[4] Nadal też wymieniana jest w roli modyfikacji tych zaleceń po wprowadzeniu blokerów SGLT2 i włączenia, nawet na późnych etapach leczenia, preparatów stymulujących receptor GLP-1 jako sposobu na opóźnienie wprowadzenia insulinoterapii.[5]

Tak więc metformina zalecana jest na wszystkich etapach leczenia, także po wprowadzeniu insulinoterapii. Należy dodać, że zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w przypadku nietolerancji metforminy przewidują wprowadzenie jako monoterapii innych leków doustnych, takich jak pochodne sulfonylomocznika, gliflozyny (blokery SGLT1), inhibitory DPP-4, a nawet pioglitazon.[6] Na taką pozycję i znaczenie metforminy jako leku pierwszego rzutu oraz służącego do kontynuacji leczenia skojarzonego złożyły się następujące mechanizmy jej działania:

  • Znaczna skuteczność hipoglikemizująca poprzez mechanizm zmniejszania insulinooporności i redukcję masy ciała.
  • Istotne znaczenie efektu zmniejszającego wątrobową produkcję glukozy poprzez hamowanie glukoneogenezy, hamowanie wchłaniania glukozy w przewodzie pokarmowym.
  • Zmniejszenie uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych, co sprzyja wychwytowi glukozy w mięśniach.[7]
  • Korzystny wpływ na śródbłonek naczyniowy, profil lipidowy i niewielkie działanie hipotensyjne.[8,9]
  • Ochronna rola w odniesieniu do procesów rozrostowych.[10]