Dostęp Otwarty

Meandry diabetologii

Wpływ zaburzeń snu na gospodarkę węglowodanową, otyłość i choroby układu krążenia

Lek. Joanna Kanarek-Kucner
Dr n. med. Jacek Wolf
Prof. dr hab. med. Krzysztof Narkiewicz

Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Jacek Wolf, Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Dębinki 7C, 80-352 Gdańsk, tel. 583492527, faks 583492601, e-mail: lupus@gumed.edu.pl

Small_foto_joanna_kanarek_opt

Lek. Joanna Kanarek-Kucner

Small_jacek_wolf_foto_2016jp_opt

Dr n. med. Jacek Wolf

Small_krzysztof_narkiewicz_2_opt

Prof. dr hab. med. Krzysztof Narkiewicz

Sen osoby dorosłej powinien trwać ok. 7- 8 godzin w ciągu doby. W minionych 60 latach odnotowano istotne jego skrócenie.[1] Badania ostatnich lat wykazały, że zaburzenia architektoniki i czasu trwania snu nie tylko obniżają jakość życia pacjenta, ale również mają negatywne skutki zdrowotne, szczególnie na gospodarkę węglowodanową, otyłość i chorobowość układu krążenia.

Zaburzenia czasu trwania snu związane są ze wzrostem insulinooporności i dysfunkcją wydzielniczą komórek β trzustki. Ocenia się, że nawet jedna, nie w pełni przespana noc może powodować wzrost insulinooporności. W badaniu, w którym u zdrowych ochotników skrócono całkowity czas snu do 4 godzin, obserwowano wzrost insulinooporności oznaczanej metodą klamry hiperinsulinemicznej w porównaniu z oznaczeniem wykonanego po nocy z prawidłowym okresem trwania snu.[2] W większości dotychczas prowadzonych badań poddawano ocenie wpływ czasu trwania snu na parametry gospodarki węglowodanowej łącznie u mężczyzn i kobiet, co mogło skutkować niedoszacowaniem różnic zależnych od płci.

W tym aspekcie w bieżącym roku opublikowano interesujące wyniki obserwacji 788 zdrowych kobiet i mężczyzn w wieku 30-60 lat (EGIR-RISC Study – kryteria wykluczenia stanowiły choroby sercowo-naczyniowe oraz terapia cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, otyłości i dyslipidemii). W badaniu tym wykazano zależny od płci zaskakujący związek pomiędzy czasem trwania snu a gospodarką węglowodanową.

Uzyskane wyniki sugerują, że mężczyźni śpiący krótko oraz ponadprzeciętnie długo mają wyższy poziom glukozy oznaczanej na czczo w porównaniu z pacjentami śpiącymi średnio 7,2 godziny na dobę. Grupa cechowała się również niższą insulinowrażliwością tkanek obwodowych, jednakże zależność ta stawała się nieistotna statystycznie po włączeniu do analizy takich zmiennych jak:

  • wiek,
  • BMI,
  • narodowość,
  • palenie papierosów,
  • aktywność fizyczna.


Z kolei u kobiet wykazano, że krótki i długi okres snu skojarzone są z większą insulinowrażliwością, w odniesieniu do kobiet o średnim czasie snu wynoszącym 7,4±2 godziny (średnia ± odchylenie standardowe), u których wrażliwość na insulinę jest najniższa. Pacjentki śpiące krócej i dłużej miały również statystycznie niższy poziom oznaczanej na czczo glukozy, a krzywa zależności wrażliwości na insulinę w odniesieniu do czasu trwania snu kobiet przybierała kształt litery U. Uwzględnienie takich czynników jak wiek, narodowość, BMI, nikotynizm i aktywność fizyczna nie wpłynęło na opisywany związek.[3]

Epidemiologia cukrzycy i obturacyjnego bezdechu sennego (OBS)

Zaburzając architektonikę snu, OBS negatywnie wpływa na jego jakość, czego odzwierciedleniem może być nadmierna senność w okresie aktywności i zasypianie wbrew woli pacjentów. Diagnostyka bezdechu opiera się na obiektywnym monitorowaniu snu podczas badania polisomnograficznego (PSG). Polega ono na jednoczasowej rejestracji w czasie snu:

  • fal EEG, elektrookulogramu, elektromiogramu, EKG,
  • przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe,
  • ruchów oddechowych jamy brzusznej i klatki piersiowej,
  • saturacji krwi tętniczej,
  • ruchów kończyn dolnych.


Na podstawie uzyskanego zapisu określa się liczbę bezdechów i oddechów spłyconych przypadających na każdą godzinę snu, których suma w przeliczeniu na godzinę efektywnego snu służy jako wskaźnik wykorzystywany w diagnostyce OBS: apnea-hypopnea index (AHI). Na podstawie AHI bezdech senny klasyfikowany jest jako łagodny (5-15), umiarkowany (15-30) i ciężki (>30 epizodów na godzinę snu).

Według zaktualizowanych w 2013 roku danych epidemiologicznych pochodzących z badania z Wisconsin (Wisconsin Sleep Cohort Study) postać umiarkowaną i ciężką bezdechu sennego stwierdza się w populacji pacjentów w wieku 30-49 lat u 10 proc. mężczyzn i u 3 proc. kobiet. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem i w przedziale 50-70 lat wynosi 17 proc. i 9 proc., odpowiednio dla kobiet i mężczyzn.[4]

Najnowsze europejskie dane epidemiologiczne pochodzące ze Szwajcarii z 2015 roku uwzględniające populację dorosłych w wieku 40-85 lat określiły częstość występowania OBS w postaci umiarkowanej i ciężkiej, która u mężczyzn wynosi aż 49,7 proc., natomiast u kobiet 23,4 proc.[5]

W badaniach eksperymentalnych i kohortowych, ale także w wieloośrodkowej próbie epidemiologicznej Sleep Health Heart Study (SHHS) wykazano, że pacjenci obciążeni OBS mają obniżoną tolerancję glukozy, a stopień zaawansowania bezdechu koreluje z nasileniem insulinooporności.[7]

Dostępne są także liczne doniesienia o zwiększonej częstości występowania cukrzycy typu 2 wśród pacjentów obciążonych OBS. W zależności od charakterystyki badanej populacji, metod diagnozowania cukrzycy typu 2 i zaawansowania OBS częstość występowania cukrzycy typu 2 u pacjentów obciążonych OBS wynosi od 15 proc. do 30 proc.[6] W przywołanej już obserwacji populacji Wisconsin ujawniono także istotną zależność występowania cukrzycy typu 2 w odniesieniu do stopnia zaawansowania OBS. Autorzy podają, że pacjenci z umiarkowaną i ciężką postacią OBS (AHI≥15) w porównaniu z osobami z prawidłowym oddechem w czasie snu (AHI<5) mieli dwa razy wyższą szansę rozpoznania cukrzycy typu 2 (iloraz szans OR=2,3; 95 proc. PU 1,28-4,11; p=0,005).

Wart odnotowania jest fakt, że w części prospektywnej tego badania w okresie czteroletniej obserwacji nie wykazano związku pomiędzy obecnością i nasileniem bezdechu a występowaniem nowych przypadków cukrzycy typu 2.[8] Może to wynikać ze zbyt krótkiego okresu monitorowania chorych. Hipotezę tę wydaje się potwierdzają najświeższe dane w tym zakresie, gdzie 13-letnia obserwacja pacjentów z OBS sugeruje, że osoby z ciężką postacią tego schorzenia (AHI>30) charakteryzują się wyższym o 71 proc. prawdopodobieństwem zachorowania na cukrzycę typu 2 w porównaniu z pacjentami nieobciążonymi bezdechem sennym.[9] Analizując problem z drugiej strony, częstość występowania OBS stwierdzanego na podstawie zapisu polisomnograficznego w populacji pacjentów obciążonych cukrzycą typu 2 szacuje się na ok. 70 proc.[6]

Dostępne są dane wskazujące, że odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) w grupie pacjentów obciążonych jednocześnie obturacyjnym bezdechem sennym i cukrzycą typu 2 dodatnio koreluje ze stopniem nasilenia zaburzeń oddechu w czasie snu. Zależność ta jest także istotna po uwzględnieniu w analizie:

  • wieku i płci,
  • BMI,
  • rasy,
  • liczby leków przeciwcukrzycowych,
  • aktywności fizycznej,
  • czasu trwania cukrzycy,
  • całkowitego czasu snu pacjentów.