Dylematy

Cukrzyca typu 2 u chorego z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek

Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: Prof. Dariusz Moczulski, Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, 90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113, e-mail: dariusz.moczulski@umed.lodz.pl

W farmakoterapii cukrzycy typu 2 należy uwzględnić farmakokinetykę każdego ze zlecanych leków, w tym przede wszystkim sposób usuwania go z organizmu. Część leków jest metabolizowana lub usuwania przez nerki, dlatego przy upośledzeniu czynności wydalniczej nerek wymaga zmniejszenia ich dawki lub nawet ich odstawienia.

Oszacować eGFR

Przewlekła choroba nerek jest częstszym zjawiskiem w populacji chorych na cukrzycę typu 2 niż w populacji osób niechorujących na cukrzycę. Wynika to po części z procesu starzenia się nerek, a po części z ich uszkodzenia w przebiegu cukrzycy.

Lekiem, od którego powinniśmy rozpocząć leczenie cukrzycy, jeżeli tylko nie ma przeciwwskazań do jego stosowania, jest metformina (biguanid).[1] Należy ją stosować w leczeniu cukrzycy typu 2 praktycznie od samego początku do końca, nawet jak rozszerzymy leczenie farmakologiczne o inne leki, w tym insulinę.

Metformina ma wiele istotnych zalet. Po pierwsze, jest skuteczna, po drugie, tania, po trzecie, nie powoduje przyrostu masy ciała, a po czwarte, nie zwiększa ryzyka niedocukrzeń. Niestety, ma jedno groźne działanie niepożądane, którym może być kwasica mleczanowa. Z dotychczasowych badań epidemiologicznych wynika, że czynnikami ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej było upośledzenie czynności wydalniczej nerek. Osoby, u których wystąpiła kwasica mleczanowa, zwykle miały podwyższone stężenie tego leku we krwi przekraczające istotnie stężenie terapeutyczne.

Metformina podana doustnie wchłania się w około 40 proc. w dwunastnicy i jelicie czczym, a jedynie w ok. 10 proc. w jelicie krętym i grubym. Około połowy spożytego doustnie leku nie wchłania się z przewodu pokarmowego i jest wydalane z kałem. Wchłonięta metformina nie wiąże się z białkami osocza. Jej część przechodzi błonę komórkową do środka erytrocytu i pozostaje tam dłużej niż w osoczu. Lek nie jest metabolizowany w organizmie człowieka i w całości wydalany w stanie niezmienionym przez nerki, nie jest natomiast wydalany z żółcią.

Zalecenia FDA z 2016 roku dotyczące stosowania metforminy.[3]

■ Przed rozpoczęciem leczenia oceń eGFR.

■ Lek jest przeciwwskazany u chorych z eGFR <30 ml/min/1,73 m2

■ Niezalecane jest rozpoczęcie leczenia u osób z eGFR w przedziale 30-44 ml/min/1,73 m2.

■ U chorych leczonych metforminą oceń przynajmniej raz w roku eGFR.

■ Przerwij stosowanie leku, gdy są podawane jodowe środki kontrastowe u chorych z eGFR między 30-60 ml/min/1,73 m2.

■ Przerwij stosowanie przy dotętniczym podaniu jodowych środków kontrastowych.

■ Oceń eGFR 48 godzin po podaniu jodowego środka kontrastowego. Jeżeli czynność wydalnicza nerek jest stabilna, włącz ponownie do leczenia wspomniany lek.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Kiedy może wystąpić uszkodzenie nerek?

Do 2016 roku metformina nie była zarejestrowana do stosowania u chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek, czyli z eGFR

Jeśli nie on, to kto?

W przypadku ograniczeń w stosowaniu metforminy z powodu upośledzonej czynności wydalniczej nerek warto rozważyć włączenie do leczenia jednej z pochodnych sulfonylomocznika. [...]

Nowe możliwości

Kilka lat temu w leczeniu cukrzycy typu 2 pojawiły się nowe grupy leków. Nie są one refundowane w Polsce, lecz mogą [...]

Akarboza

Ten lek może być stosowany tak długo, jak długo klirens kreatyniny nie wskaże poniżej 25 ml/min.

Podsumowanie

Wraz z upośledzeniem czynności wydalniczej nerek u chorego na cukrzycę typu 2 możliwość doboru leków ulega istotnemu ograniczeniu.