prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak

DpD: Czy chorzy na cukrzycę są obciążeni większym ryzykiem zachorowania na COVID-19 niż osoby w populacji ogólnej?

PROF. LESZEK CZUPRYNIAK: Żadne dane ze świata, a jest ich dużo z Chin, Włoch, Niemiec i Stanów Zjednoczonych, nie wskazują na to, żeby chorzy na cukrzycę (DM – diabetes mellitus) łatwiej zapadali na COVID-19. Nie mamy natomiast informacji o klinicznej charakterystyce polskich pacjentów, nad czym należy ubolewać, choć zakażonych SARS-CoV-2 jest w Polsce ponad 7,5 tys. osób (stan na 15 kwietnia).

Źródłem zmartwienia są dla nas inne informacje płynące z zagranicy. Okazuje się bowiem, że wśród osób zakażonych, które zmarły na COVID-19 lub mają cięższy przebieg tej choroby, 15-30%, a więc dużą część, stanowią pacjenci z cukrzycą. Wniosek z tego płynie taki, że DM może pogarszać przebieg COVID-19. Niewykluczone, że tak jest, zwłaszcza jeśli dotyczy to osób starszych. Wśród zakażonych powyżej 80 r.ż. śmiertelność wynosi 15%, a w grupie ludzi w wieku 70-80 lat – 10%. DM częściej występuje przecież wraz z wiekiem. Niestety w dostępnych publikacjach zagranicznych nie ma bardziej szczegółowych danych: jaki to był rodzaj cukrzycy (u zakażonych, którzy zmarli lub osób z cięższym przebiegiem choroby), jak długo na nią chorowali, czy są to chorzy z powikłaniami cukrzycy, czy są leczeni insuliną – tego wszystkiego nie wiemy. Są to na pewno w ogromnej większości chorzy na cukrzycę typu 2 (DMT2 – diabetes mellitus type 2), ponieważ w Chinach cukrzyca typu 1 (DMT1 – diabetes mellitus type 1) jest bardzo rzadka, ale czy te osoby zachorowały miesiąc przed infekcją, czy miały cukrzycę od 20 lat – tego także nie wiemy.

DpD: Jakie znaczenie ma czas chorowania na cukrzycę w kontekście obecnej pandemii?

L.Cz.: Ma bardzo duże znaczenie, ponieważ osoba, która choruje na DM kilkadziesiąt lat i ma już powikłania naczyniowe albo np. niewydolność nerek, jest pacjentem większego ryzyka każdej infekcji wirusowej, nie tylko SARS-CoV-2. Nas diabetologów czy epidemiologów te dane (dotyczące zgonów i cięższego przebiegu choroby) specjalnie nie dziwią, bo w przypadku wielu różnych chorób współistnienie DM nie pomaga. Ale trzeba też pamiętać, że cukrzyca cukrzycy nierówna. Na pewno ludzie w starszym wieku, z zaawansowaną chorobą, o gorszym stopniu wyrównania metabolicznego i z powikłaniami, są osobami ryzyka cięższego przebiegu każdej infekcji. Natomiast jeśli ktoś ma cukrzycę od kilku lat, nie ma powikłań i jest w wieku 40-50 lat, to w praktyce nie różni się pod względem ryzyka przebiegu COVID-19 od osoby bez cukrzycy.

DpD: Czy mamy możliwość jakiejkolwiek ekstrapolacji przebiegu obecnej pandemii w kontekście chorych na cukrzycę?

L.Cz.: Jest pewien aspekt, rzadko poruszany, który może nam w tym pomóc. Mianowicie SARS-CoV-2 jest aż w 70% podobny do SARS-CoV-1, który wywołał epidemię ponad 20 lat temu (Polskę ona na szczęście wtedy ominęła, m.in. z tego względu, że w tamtym czasie nie podróżowaliśmy jeszcze tak intensywnie jak obecnie).

Jest to ta sama grupa koronawirusów. Jak wiemy, ludzie umierają z powodu uszkodzenia dróg oddechowych, ponieważ w przebiegu choroby dochodzi u nich do zniszczenia pneumocytów typu II, czyli komórek budujących ściany pęcherzyków płucnych. Gdy człowiek ma zniszczone płuca, to nie może dojść u niego do wymiany gazowej i następuje zgon.

Otóż po tamtej pandemii ukazywały się publikacje, które wskazywały, że SARS atakuje nie tylko drogi oddechowe. Aktualnie dysponujemy danymi, które trafiły do ogólnego obiegu medycznego, mówiącymi o tym, że obecny wirus atakuje także komórki mięśnia sercowego. U pacjentów, u których dochodzi do wzrostu stężenia troponiny (białka regulującego skurcze mięśnia sercowego), ulega uszkodzeniu serce i u nich choroba przebiega wyraźnie gorzej, oni też częściej umierają.

Wiemy także, z danych zebranych podczas pierwszej epidemii SARS, że wirus atakuje również komórki β trzustki produkujące insulinę. Są prace, które pokazują, że wśród osób hospitalizowanych w przebiegu SARS, w niektórych szpitalach w Chinach aż do 30% miało cukrzycę, po czym miesiąc po wypisaniu z oddziału występowała już tylko u 2-3% spośród tych chorych.

DpD: Jak to możliwe?

L.Cz.: Jest to zjawisko znane w diabetologii, kiedy sama infekcja wirusowa powoduje uszkodzenie komórek β trzustki i wzrost glikemii, co prowadzi do rozpoznania cukrzycy (lub stwierdzenia wysokiej glikemii). W efekcie na początku infekcji mówi się pacjentowi: ma pan/pani cukrzycę. Po czym, po wyeliminowaniu wirusa z organizmu, choroba ustępuje, bo komórki β trzustki wracają do normalnej funkcji. Dlatego nie wiemy, czy część przypadków to nie są chorzy z cukrzycą czasową, spowodowaną przebiegiem ostrej infekcji wirusowej. Przykładem takiego mechanizmu powstawania DM jest uszkodzenie komórek β trzustki przez wirusa zapalenia wątroby typu C. Oczywiście jeśli człowiek ma wysoką glikemię w trakcie infekcji, to nie pomaga, ale nie jest to taka cukrzyca jak u osób, które chorują na nią wiele lat. Reasumując – te dane, które mamy, są bardzo ogólne i trudno na ich podstawie wyciągać jednoznaczne wnioski. Kilka dni temu słyszałem wypowiedź włoskiej lekarki, która powiedziała, że jak ktoś ma choroby przewlekłe, np. cukrzycę, to dla niego zachorowanie we Włoszech na COVID-19 stanowi wyrok śmierci. Byłbym ostrożny w wydawaniu podobnych sądów – aż tak źle nie jest, chyba że cukrzyca powoduje, że chory mimo wskazań nie jest podłączany do respiratora, bo z góry zakłada się u niego gorsze rokowanie. Pewne jest natomiast to, że wątek diabetologiczny w tej epidemii istnieje. Potrzebujemy więcej danych, więcej prac, które opiszą grupę pacjentów, która chorowała.

DpD: Jaki jest dostęp pacjentów z cukrzycą do ochrony zdrowia w czasie obecnej pandemii?

L.Cz.: Mocno ograniczony. I ten problem dotyczy wszystkich pacjentów z chorobami przewlekłymi. Poradnie specjalistyczne zostały zamknięte, poradnie POZ w dużym stopniu również, a lekarze pracujący dotąd w poradniach ambulatoryjnie obecnie udzielają e-wizyt i teleporad. Oczywiście to zbawienne, że w ogóle taka możliwość istnieje. Proszę sobie wyobrazić, co byłoby, gdyby taka epidemia wydarzyła się u nas 10-15 lat temu, gdy internet i technologie umożliwiające komunikację były jeszcze w powijakach i nie mieliśmy też regulacji prawnych pozwalających lekarzom pracować zdalnie. Wolę nawet o tym nie myśleć. Na szczęście technologia pozwala na e-wizyty i są one łatwo dostępne, taka forma porad medycznych szybko się na szczęście rozwinęła, wprowadzono też e-recepty, więc pacjenci mogą je otrzymywać, apteki są otwarte, mają dostęp do leków. Od kilku lat działają też e-zwolnienia. Jednak wydaje mi się, że długofalowy brak kontaktu bezpośredniego z lekarzem – nie mówiąc o niemożności przeprowadzenia pełnego badania lekarskiego, jeżeli choremu rzeczywiście by coś dolegało, badań diagnostycznych czy nawet zwykłych badań laboratoryjnych – może odbić się w dłuższej perspektywie na zdrowiu osób z chorobami przewlekłymi. Rozwinie się np. problem związany z zespołem stopy cukrzycowej. Uzyskanie pomocy, które i tak jest trudne dla tych pacjentów w zwykłych warunkach, teraz będzie jeszcze trudniejsze. Z drugiej jednak strony istnieje dużo badań naukowych oceniających rolę telemedycyny w leczeniu osób z cukrzycą (ja to nazywam telediabetologią) wskazujących, że prowadzenie zdalnego leczenia ambulatoryjnego nie wiąże się z pogorszeniem kontroli metabolicznej cukrzycy, a w niektórych przypadkach (np. cukrzycy ciążowej) może nawet dawać lepsze rezultaty niż tradycyjny model realizacji wizyt lekarskich. Prace z Izraela pokazują też, że długofalowo telewizyty mogą przynieść zmniejszenie kosztów leczenia DM.

DpD: Planowi pacjenci wypadli obecnie z obiegu…

L.Cz.: Wstrzymane są planowe przyjęcia do szpitali. Oczywiście jeżeli lekarz uzna, że pacjent musi zostać przyjęty, bo inaczej umrze, to jest przyjmowany, ale na pewno jest to utrudnione w stosunku do tego, co było. Chorzy z nowo rozpoznaną cukrzycą lub pacjenci, u których pogorszy się stan z powodu choroby wieńcowej, są w trudnej sytuacji, bo np. do nich nie dotrze karetka, dlatego że będzie bardziej potrzebna gdzie indziej. Jest jeszcze ten problem: w tej chwili jedna piąta osób zakażonych będących na kwarantannie to pracownicy ochrony zdrowia – lekarze i pielęgniarki. Gdybym miał cukrzycę, martwiłbym się nie tym, że się zakażę i umrę na COVID-19, bo to ryzyko zakażenia przy przestrzeganiu zasad, o których wszyscy wiemy – izolacji, dezynfekcji, higieny, można praktycznie wyeliminować. Nie jest to dżuma, która zabija nieuchronnie. Większość osób przechodzi COVID-19 łagodnie lub nawet bezobjawowo. Bardziej obawiałbym się, że ulegnie przerwaniu ciągłość opieki nad pacjentami chorymi przewlekle, bo nie wiemy, jak długo potrwa pandemia.

DpD: Nie można oprzeć się spostrzeżeniu, że pandemia obnaża niewydolność naszego systemu ochrony zdrowia.