Postępowanie przedszpitalne

W przypadku klinicznego obrazu STEMI dąży się do pilnej reperfuzji (pierwotna angioplastyka/leczenie fibrynolityczne – leczenie szpitalne) i należy niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe (tel. 112 lub 999). W postępowaniu przedszpitalnym zaleca się podanie, o ile nie ma przeciwwskazań i pacjent sam nie przyjął wcześniej, kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) w dawce 150-300 mg (doustnie, najlepiej w postaci niepowlekanej, do rozgryzienia) oraz nitrogliceryny podjęzykowo4. Przeciwwskazania do podania ASA obejmują potwierdzoną alergię na niego lub ciężką astmę, potwierdzone krwawienie z przewodu pokarmowego18, z kolei azotany są przeciwwskazane przy skurczowym ciśnieniu tętniczym <90 mmHg, bradykardii <50/min, tachykardii >100/min u chorych bez niewydolności serca, w razie podejrzenia zawału prawej komory oraz jeśli pacjent przyjął inhibitory fosfodiesterazy w ciągu ostatnich 24 h (48 h w przypadku tadalafilu; azotany można stosować łącznie z tamsulozyną)16. Zasadnicze znaczenie ma również zwalczanie bólu, a lekami przeciwbólowymi stosowanymi najczęściej w tej sytuacji są opioidy (np. siarczan morfiny) podawane we frakcjonowanych dawkach dożylnych. U pacjentów z niepokojem należy rozważyć łagodny lek uspokajający, zwykle benzodiazepinę. Z kolei tlen jest wskazany u pacjentów z hipoksją i wysyceniem tlenem hemoglobiny we krwi tętniczej w pomiarze nieinwazyjnym (SaO2) <90%4.

Praktyczne wskazówki – take home message:

  1. Typowe dla pacjentów z cukrzycą są nietypowe objawy zawału mięśnia sercowego, szczególnie ekwiwalenty objawów niedokrwienia (duszność, męczliwość, ból brzucha, nudności) lub nawet brak objawów.
  2. W analizie zapisu EKG pomocne jest porównanie z wcześniejszymi zapisami pacjenta, ułatwiające odróżnienie zmian nowych od przewlekłych (wykonanie planowego zapisu EKG w momencie rozpoznania cukrzycy!), choć nie powinno to opóźniać rozpoznania. W razie wątpliwości należy rozszerzyć zapis EKG o dodatkowe odprowadzenia (V3R-V4R lub V7-V9) i/lub wykonać seryjne zapisy EKG (co 15-30 minut w ciągu 1-2 godzin).
  3. W przypadku dodatniego wyniku szybkiego oznaczenia troponiny lub wątpliwości klinicznych należy niezwłocznie skierować pacjenta do specjalistycznego ośrodka (preferowana placówka wyposażona w pracownię hemodynamiczną) w celu weryfikacji rozpoznania zawału mięśnia sercowego i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

ABSTRACT

Myocardial infarction in diabetic patients: how to keep alert in a GP surgery?

The incidence of diabetes, especially type 2 diabetes, has increased dramatically in the recent decades, with serious consequences, including a strong impact on the healthcare system. In the clinical context, vascular complications are the most important because they are the principal cause of death in this patient group. Due to the pathophysiology of the disease, symptoms of cardiovascular diseases, including myocardial infarction, may be unusual or limited in these patients. In an outpatient setting, electrocardiogram evaluation is of key importance, however, an electrocardiogram which shows no abnormalities does not necessarily provide a good basis for ruling out an episode of ischemia. If the clinical presentation corresponds to myocardial infarction or if there are doubts about the diagnosis, the patient should be urgently referred to a specialist center for a cardiac troponin test. This article discusses certain specific aspects of the diagnosis of myocardial infarction from the point of view of a general practitioner.

Piśmiennictwo

1. WHO. Noncommunicable diseases country profiles 2018. Geneva: World Health Organization 2018

2. Sieradzki J. Cukrzyca. W: Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2021. Kraków: Medycyna Praktyczna 2021:1521-80

3. Janeczko D. Epidemiologia cukrzycy typu 2. W: Sieradzki J (red.). Cukrzyca. Tom 1. Gdańsk: Via Medica 2019:129-59

4. Budaj A, Bednarz B. Zawał serca z uniesieniem odcinka ST. W: Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2021. Kraków: Medycyna Praktyczna 2021:206-23

5. Gajos G, Mostowik M. Choroba niedokrwienna serca w cukrzycy. W: Sieradzki J (red.). Cukrzyca. Tom 2. Gdańsk: Via Medica 2019:703-61

6. Piepoli FM, Hoes WA, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice [Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku]. Kardiol Pol 2016;74(6):821-936

7. Araszkiewicz A, Bandurska-Stankiewicz E, Borys S, et al. 2022 Guidelines on the management of patients with diabetes. A position of Diabetes Poland. Curr Top Diabetes 2022;2:1-130

8. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice [Wytyczne ESC 2021 dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej]. Eur Heart J 2021;42:3227-337

9. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD [Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące cukrzycy i stanu przedcukrzycowego współistniejących z chorobami sercowo-naczyniowymi opracowane we współpracy z Europejskim Towarzystwem Badań nad Cukrzycą (2019)]. Zesz Ed Kardiol Pol 2019;3:7-64

10. Araszkiewicz A. Wytyczne NICE 2021 dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę typu 2. Diabetol Dypl 2022;2

11. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) [Czwarta uniwersalna definicja zawału serca (2018)]. Kardiol Pol 2018;76:1383-415

12. Baranowski R, Wojciechowski D, Maciejewska M. Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych. Kardiol Pol 2010;68:335-90

13. Budaj A, Bednarz B. Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST. W: Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2021. Kraków: Medycyna Praktyczna 2021:191-205

14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (DzU 2021. poz. 540 z późn. zm.)

15. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (DzU 2022 poz. 1965 z późn. zm.)

16. Niewiński P, Pasierski T, Banasiak W. Przewlekłe zespoły wieńcowe. Typowy przewlekły zespół wieńcowy. W: Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2021. Kraków: Medycyna Praktyczna 2021:175-87

17. Smarż K, Zaborska B. Zawał prawej komory serca i jego następstwa. Post N Med 2010;12:968-73

18. Wytyczne Resuscytacji 2021. Kraków: Polska Rada Resuscytacji 2021

Do góry