Diagnostyka zawału mięśnia sercowego – praktyka kliniczna

W praktyce klinicznej rozpoznanie zawału mięśnia sercowego ustala się na podstawie objawów podmiotowych, zapisu 12-odprowadzeniowego EKG spoczynkowego oraz oznaczenia cTn we krwi, przy czym wykazanie wzrostu stężenia cTn jest kryterium sine qua non rozpoznania^4,13. W razie podejrzenia ostrego epizodu niedokrwiennego w warunkach ambulatoryjnych, tj. pozaszpitalnych, kluczowe pozostają objawy (podmiotowe) niedokrwienia mięśnia sercowego (głównie ból w klatce piersiowej trwający >20 min i nieustępujący po przyjęciu nitrogliceryny) oraz zapis EKG (wykonany optymalnie w ciągu pierwszych 10 min od zgłoszenia się pacjenta¹¹)⁵.

Biomarkery uszkodzenia mięśnia sercowego – troponiny sercowe

Definicja zawału mięśnia sercowego z Czwartej uniwersalnej definicji zawału serca (2018) niesie za sobą praktyczne implikacje dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ): do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie nieprawidłowego stężenia biomarkerów – cTn. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że sercowe troponiny I (cTnI) oraz T (cTnT), będąc składowymi aparatu kurczliwego komórek mięśnia sercowego, ulegają ekspresji niemal wyłącznie w sercu. Tym samym nie obserwowano wzrostu ich stężenia po uszkodzeniu tkanek innych niż serce (cTnI; możliwe wyniki fałszywie dodatnie w przypadku cTnT)¹¹. Z tego względu cTnI oraz cTnT są preferowanymi biomarkerami do oceny uszkodzenia mięśnia sercowego, a do rutynowej diagnostyki zaleca się wysokoczułe metody oznaczania troponiny (hs-cTn – high sensivity cardiac troponin).

Obecnie nie wykorzystuje się oznaczenia aktywności frakcji sercowej kinazy kreatynowej (CK-MB) czy mioglobiny w diagnostyce zawału mięśnia sercowego⁴. Oznaczenie troponin nie jest świadczeniem gwarantowanym w warunkach POZ zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej¹⁴. Dotyczy ono przede wszystkim stanu nagłego, zatem w praktyce dokonywane jest w warunkach szpitalnych. Co za tym idzie, w POZ stawia się podejrzenie (robocze rozpoznanie) ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, a pacjenta z tym podejrzeniem należy pilnie skierować do placówki szpitalnej, docelowo wyposażonej w pracownię hemodynamiczną. Pewnym kompromisem w tej sytuacji jest wykorzystanie szybkich testów do oznaczania cTn na miejscu (POCT – point of care testing), które mogą stanowić pierwsze, wyjściowe oznaczenie. Jednakże w razie klinicznego podejrzenia lub wątpliwości wynik ten należy poddać weryfikacji, zwłaszcza standaryzowanymi metodami laboratoryjnymi, a kolejne oznaczenia cTn powinny być wykonywane w laboratorium metodami o większej dokładności^4,11. W tym miejscu trzeba również podkreślić, że choć zwiększone stężenie cTn we krwi oznacza uszkodzenie mięśnia sercowego, to nie wskazuje na etiologię tego uszkodzenia (tj. możliwy jest wzrost cTn bez niedokrwienia, np. w sytuacji mechanicznego rozciągnięcia mięśnia sercowego)¹¹.

Badania obrazowe

W diagnostyce ostrej fazy niedokrwienia wykorzystywane są również badania obrazowe. Badanie echokardiograficzne pozwala szybko ujawnić odcinkowe zaburzenia ruchomości ścian serca (w tym prawej komory i ściany tylnej), choć na jego podstawie nie da się odróżnić zmian świeżych od przebytych; ponadto umożliwia zobrazowanie mechanicznych powikłań zawału (np. pęknięcie wolnej ściany serca czy przegrody międzykomorowej) oraz jest pomocne w różnicowaniu bólu w klatce piersiowej, np. przy rozwarstwieniu aorty, zatorze tętnicy płucnej, zapaleniu osierdzia (tab. 3)^4,11. W diagnostyce stosuje się również scyntygrafię perfuzyjną czy obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance), które dostarczają informacji o żywotności, perfuzji i czynności mięśnia sercowego, oraz obrazowanie serca metodą tomografii komputerowej (TK)⁴. Badania obrazowe (echokardiografia, angiografia – koronarografia czy obrazowanie serca TK/MR) należą jednak do procedur (wysoko)specjalistycznych, niewykonywanych (i niezlecanych) w warunkach POZ (od 1.10.2022 r. w ramach opieki koordynowanej POZ w tzw. ścieżce kardiologicznej możliwe jest wykonanie badania echokardiograficznego czy elektrokardiograficznej próby wysiłkowej jako badania finansowanego ze środków publicznych, jednakże w ramach koordynacji służą one do diagnostyki przewlekłej choroby niedokrwiennej serca, a nie do diagnozowania stanów ostrych)^14,15.

Objawy podmiotowe

Do możliwych objawów podmiotowych niedokrwienia należą różne kombinacje dyskomfortu, głównie w klatce piersiowej, ale także w kończynie górnej (głównie lewej) lub nadbrzuszu, występującego podczas wysiłku lub spoczynku^11,16. Dyskomfort zazwyczaj ma charakter rozlany (uczucie gniecenia, dławienia lub ucisku; rzadko kłujący – prawie nigdy w zawale mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST [NSTEMI – non-ST elevation myocardial infarction], możliwy w ok. 10% przypadków STEMI), nie zależy od położenia lub ruchów ciała i z reguły nie jest dobrze umiejscowiony¹⁶. Istotne są również ekwiwalenty („maski”) objawów niedokrwienia, takie jak duszność lub męczliwość czy ból brzucha i nudności (szczególnie u pacjentów z cukrzycą)^5,11,16. Warto zaznaczyć, że zawał mięśnia sercowego może przebiegać również z nietypowymi objawami, jak: kołatanie serca, omdlenie, nagłe zatrzymanie krążenia, lub nawet bez objawów, co dotyczy szczególnie pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy z uwagi na neuropatię^5,11,13. Inne możliwe przyczyny powyższych dolegliwości zostały przedstawione w tabeli 3.

Tabela 3. Diagnostyka różnicowa bólu/dyskomfortu w klatce piersiowej^4,15

Zapis EKG

Zapis EKG stanowi integralny element diagnostyki pacjenta z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego – jest potrzebny do ustalenia rozpoznania oraz decyduje o sposobie leczenia^4,5,11,13. Ze względu na strategie postępowania terapeutycznego zwyczajowo zawał mięśnia sercowego dzieli się na STEMI i NSTEMI. W pierwszym przypadku preferowanym postępowaniem jest pilne leczenie reperfuzyjne, a w drugim – w zależności od ryzyka – strategia inwazyjna lub zachowawcza^4,13.

Zgodnie z czwartą uniwersalną definicją zawału serca w przypadku STEMI obserwuje się nowe uniesienie odcinka ST w 2 sąsiednich odprowadzeniach lub nowy blok odnogi pęczka Hisa z obrazem odpowiadającym niedokrwieniu w fazie repolaryzacji¹¹. Za „sąsiednie odprowadzenia” uznaje się grupy odprowadzeń: V1-V6 (ściana przednia), II, III, aVF (ściana dolna), I, aVL (ściana boczna)¹³. Istotne uniesienie odcinka ST (jeśli nie ma przerostu lewej komory lub bloku odnogi pęczka Hisa) to uniesienia mierzone w punkcie J ≥0,1 mV (1 mm) w odprowadzeniach innych niż V2 i V3 oraz w odprowadzeniach V2-V3:

• ≥0,15 mV (1,5 mm) u kobiet niezależnie od wieku lub
• ≥0,2 mV (2 mm) lub ≥0,25 mV (2,5 mm) u mężczyzn odpowiednio w wieku ≥40 lat i <40 lat^11,12.

Oprócz wielkości uniesienia ważny jest jego charakter: poziomy, kopulasty ku górze lub wklęsły, przy czym za niedokrwieniem przemawia obecność kopulastego lub poziomego uniesienia odcinka ST (wklęsłe uniesienie odcinka ST ≥0,2-0,25 mV [2-2,5 mm] w odprowadzeniach V2-V4, zwłaszcza u młodych mężczyzn, należy różnicować z wczesną repolaryzacją)¹². Wczesnym objawem, który może wyprzedzać uniesienie odcinka ST, jest zwiększenie amplitudy załamka T, tj. wysoki, szpiczasty i symetryczny (objaw rzadko uchwytny w praktyce)^4,11,12. U pacjentów z całkowitym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) obniżenie odcinka ST ≥0,1 mV (1 mm) w odprowadzeniach V1-V3 lub uniesienie ST ≥0,1 mV (1 mm) w dowolnym odprowadzeniu przy dodatnich zespołach QRS lub ≥0,5 mV (5 mm) w odprowadzeniach z ujemnym zespołem QRS (tzw. kryteria Sgarbossy) może wskazywać na ostre niedokrwienie mięśnia sercowego^11,12. W przypadku całkowitego bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB – right bundle branch block) będzie to nowe lub przypuszczalnie nowe uniesienie odcinka ST ≥0,1 mV (1 mm) lub inne zmiany odcinka ST-T opisane poniżej, z wyłączeniem odprowadzeń V1-V4¹¹. Należy również pamiętać, że sama obecność nowego LBBB nakazuje już podejrzewać ostry epizod niedokrwienia¹², tak jak (prawdopodobnie) nowy RBBB⁴.

Za istotne obniżenie odcinka ST uważa się, w zależności od źródła, nowe poziome lub skośne w dół obniżenia mierzone w punkcie J o ≥0,05 mV (0,5 mm) niezależnie od odprowadzenia^11,13 albo ≥0,05 mV (0,5 mm) w odprowadzeniach V2, V3 oraz ≥0,1 mV (1 mm) w pozostałych odprowadzeniach¹². Istotne są również zmiany w zakresie załamka T, tj. obecność ujemnych załamków T ≥0,1 mV (1 mm) w 2 sąsiednich odprowadzeniach z dominującym załamkiem R lub stosunkiem R/S >1, które mogą wskazywać na niedokrwienie^11,12.

Należy pamiętać, że powyższe kryteria wskazujące na ostre niedokrwienie mięśnia sercowego mogą, ale nie muszą prowadzić do rozpoznania zawału mięśnia sercowego. Możliwe są wtórne zmiany odcinka ST-T, wynikające m.in. z zaburzeń przewodnictwa śródkomorowego, przerostu prawej i/lub lewej komory, zespołu preekscytacji lub stymulacji komory czy ostrego zapalenia osierdzia, a także będące wynikiem zaburzeń elektrolitowych lub stosowanego leczenia^11,12, choć czasem trudno ustalić, czy zmiany ST są zmianami pierwotnymi, czy wtórnymi.

Prawidłowy zapis EKG nie wyklucza obecności niedokrwienia(!)^11,12, może bowiem występować w 30-50% przypadków NSTEMI¹³. W przypadku niejednoznacznego zapisu EKG pomocne może być wykonanie seryjnych zapisów EKG, tj. co 15-30 minut w ciągu 1-2 godzin¹¹.

Powinno się też pamiętać o możliwości, czy wręcz konieczności, wykonania zapisu z dodatkowych odprowadzeń elektrokardiograficznych, tj. V3R-V4R oraz V7-V9, w pewnych sytuacjach klinicznych. Odprowadzenia prawokomorowe (V3R-V4R) należy zawsze wykonać w razie podejrzenia zawału prawej komory (hipotensja, nadmierne wypełnienie żył szyjnych) lub obrazu zawału ściany dolnej w standardowym zapisie EKG (uniesienia odcinka ST ≥0,1 mV [1 mm] w przynajmniej 2 odprowadzeniach znad ściany dolnej, tj. II, III lub aVF); pośrednim kryterium wskazującym na zawał prawej komory przy cechach zawału ściany dolnej jest uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu V1; za istotne uważa się uniesienie odcinka ST ≥0,05 mV (0,5 mm) lub ≥0,1 mV (1 mm) u mężczyzn <30 r.ż.^4,11,12 Wpływa to na dalsze postępowanie, gdyż azotany oraz morfina, czyli leki pierwszego wyboru w STEMI, są przeciwwskazane w przypadku zawału prawej komory¹⁷. Z kolei odprowadzenia znad ściany tylnej (obecnie: dolno-podstawnej), tj. V7-V9, wykonuje się przy występującym obniżeniu odcinka ST >0,05 mV (0,5 mm) w odprowadzeniach V1-V3. To również może przesądzić o dalszym postępowaniu z pacjentem, ponieważ możliwe jest wówczas przekwalifikowanie NSTEMI ściany przedniej na STEMI ściany tylnej vel dolno-podstawnej^11,12.