lek. Michał Jędrzejek

Zachorowalność na cukrzycę gwałtownie się zwiększa. Według danych World Health Organization (WHO) w skali świata liczba osób z cukrzycą wzrosła prawie 4-krotnie w okresie 1980-2014, tj. ze 108 mln do 422 mln osób¹. Przewiduje się, że w 2030 r. cukrzyca będzie dotyczyć ok. 360 mln, a w 2040 r. – nawet 640 mln osób². Cukrzyca, szczególnie typu 2, jest problemem ogólnoświatowym, dotyczącym 5-7% populacji świata, z możliwym niedoszacowaniem tej wartości³. W Polsce cukrzyca ma charakter choroby społecznej, ponieważ chorobowość przekracza 1% (od 0,3% w przypadku cukrzycy typu 1 do 4,7% dla cukrzycy typu 2) i stale rośnie². Największy wpływ na rokowanie w cukrzycy typu 2 mają powikłania sercowo-naczyniowe, są one bowiem przyczyną większości zgonów (ok. 70%) w tej grupie chorych^2,3. Chorzy na cukrzycę stanowią ok. 25% pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction) w elektrokardiogramie (EKG) i występuje u nich 2-krotnie większe ryzyko zgonu⁴.

Cukrzyca a ryzyko sercowo-naczyniowe

Jako że przeciętnie u pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy typu 2 ryzyko sercowo-naczyniowe jest podwojone (a nawet niemal 3-krotnie większe²), w tej grupie chorych w stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego nie znajduje zastosowania powszechnie wykorzystywana w populacji ogólnej skala oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation)^5,6. Samo rozpoznanie cukrzycy a priori kwalifikuje do wyższych kategorii, przy czym większość dorosłych pacjentów jest obciążona wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. W tabeli 1 przedstawiono stratyfikację ryzyka według aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) 2022⁷. Klasyfikacja ryzyka została szczegółowo omówiona w wytycznych European Society Cardiology (ESC) dotyczących prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 r.⁶ Wprawdzie dostępna jest aktualizacja powyższego dokumentu z roku 2021, ale nie wprowadzono w niej istotnych zmian odnośnie do stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego w przypadku chorych z rozpoznaniem cukrzycy⁸.

Tabela 1. Klasyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego w grupie pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy⁷

Ze względu na możliwy przebieg skąpo- lub bezobjawowy choroby wieńcowej u pacjentów chorych na cukrzycę, w tym występowanie niemego niedokrwienia mięśnia sercowego, PTD rekomenduje systematyczne wykonywanie badań oceniających obecność czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (m.in. pomiar ciśnienia tętniczego, ocena lipidogramu, stężenia kreatyniny, albuminurii): przynajmniej raz w roku lub częściej, w zależności od sytuacji klinicznej^5,7. Z kolei według wytycznych ESC dotyczących cukrzycy i stanu przedcukrzycowego współistniejących z chorobami sercowo-naczyniowymi opracowanych we współpracy z European Association for the Study of Diabetes (EASD) (2019) zaleca się wykonanie zapisu spoczynkowego EKG u chorych na cukrzycę z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym lub z podejrzeniem choroby sercowo-naczyniowej (I klasa zaleceń, poziom C wiarygodności danych)⁹. Zdaniem autora warto jednak wykonać spoczynkowe EKG w momencie rozpoznania cukrzycy u wszystkich pacjentów, ponieważ w przyszłości może to ułatwić różnicowanie nowych i przewlekłych zmian w elektrokardiogramie.

Strategia prewencji choroby sercowo-naczyniowej związanej z miażdżycą u pacjentów z cukrzycą, wyjąwszy kwestie związane z glikemią, jest taka sama jak w populacji ogólnej, a największe znaczenie ma kontrola wartości ciśnienia tętniczego oraz stężenia lipidów^7,8. W najnowszych zaleceniach i wytycznych podkreśla się coraz większą rolę nowych leków przeciwcukrzycowych, tj. inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2) oraz agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1), w zapobieganiu rozwojowi powikłań naczyniowych cukrzycy^7,8,10.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami PTD wskazaniami do wykonania badań diagnostycznych w kierunku przewlekłego zespołu wieńcowego (konsultacja kardiologiczna) są:

• obecność objawów dławicowych
• nieprawidłowy zapis spoczynkowego EKG
• współistnienie zmian miażdżycowych w tętnicach obwodowych, w tym szyjnych
• planowane rozpoczęcie intensywnych ćwiczeń fizycznych u osób >35 r.ż., które dotychczas prowadziły nieaktywny tryb życia
• cukrzyca typu 1 trwająca >15 lat
• obecność dodatkowych ≥2 czynników ryzyka choroby wieńcowej: dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, nikotynizm, dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnej miażdżycy, albuminuria, neuropatia autonomiczna⁷.

Zawał mięśnia sercowego – definicja i terminologia

Czwarta uniwersalna definicja zawału serca

W czwartej uniwersalnej definicji zawału serca (2018) nową koncepcją jest wprowadzenie rozróżnienia między zawałem mięśnia sercowego (myocardial infarction) a uszkodzeniem mięśnia sercowego (myocardial injury)¹¹. Uszkodzenie mięśnia sercowego oznacza stwierdzenie wzrostu stężenia troponiny sercowej (cTn – cardiac troponin) we krwi co najmniej z jedną wartością powyżej górnej granicy zakresu wartości referencyjnych na poziomie 99 centyla, przy czym dynamika, tj. wzrost i/lub spadek stężenia cTn, wskazuje na uszkodzenie ostre. Z kolei ostry (świeży) zawał mięśnia sercowego oznacza stwierdzenie ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego (wzrost/spadek stężenia cTn) z klinicznymi cechami ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, tj. ze spełnieniem co najmniej 1 z następujących kryteriów:

• występowanie objawów (podmiotowych) niedokrwienia mięśnia sercowego (mogą być nieobecne u pacjentów z cukrzycą!)
• obecność nowych zmian niedokrwiennych w zapisie EKG
• pojawienie się patologicznych załamków Q w zapisie EKG
• uwidocznienie w badaniach obrazowych nowego ubytku żywotnego mięśnia sercowego lub nowych odcinkowych zaburzeń ruchu ściany serca
• wykrycie zakrzepu w tętnicy wieńcowej podczas koronarografii lub w badaniu autopsyjnym^4,11.

Należy podkreślić, że uszkodzenie mięśnia sercowego, choć stanowi oddzielną jednostkę kliniczną (może wystąpić wtórnie do chorób serca o etiologii innej niż niedokrwienna, m.in. przy zapaleniu mięśnia sercowego, czy chorób innych narządów, np. przy niewydolności nerek), jest jednym z kryteriów rozpoznania zawału mięśnia sercowego¹¹.

Przebyty zawał mięśnia sercowego

Tabela 2. Zmiany w zapisie elektrokardiograficznym związane z przebytym zawałem mięśnia sercowego (jeśli nie ma przerostu lewej komory lub bloku odnogi pęczka Hisa)¹¹

Wśród kryteriów przebytego lub niemego klinicznie (nierozpoznanego) zawału mięśnia sercowego wymienia się (spełnienie dowolnego kryterium):

• obecność nowych patologicznych załamków Q w zapisie EKG (tab. 2) niezależnie od występowania objawów, przy braku innych przyczyn niż niedokrwienie
• uwidocznienie w badaniach obrazowych ubytku żywotności mięśnia sercowego, typowego dla etiologii niedokrwiennej
• obraz przebytego zawału mięśnia sercowego w badaniu autopsyjnym^4,11.