We wszystkich wymienionych źródłach podkreśla się znaczenie wywiadu dotyczącego GDM w poprzedniej ciąży, ryzyko nawrotu może bowiem wynosić 40% w kolejnej ciąży⁸.

W piśmiennictwie oprócz nieprawidłowego przedciążowego BMI zwraca się także uwagę na nadmierny przyrost masy ciała w pewnych okresach życia kobiety: we wczesnej dorosłości, między ciążami oraz w pierwszych 18-24 tygodniach ciąży. Kontrolowanie przyrostu masy ciała w opiece położniczej jest jednym z kluczowych działań, odgrywającym niebagatelną rolę w prewencji GDM. W tabeli 1 przedstawiono zalecenia dotyczące przyrostu masy ciała w ciąży⁶.

Tabela 1. Zalecenia dotyczące przyrostu masy ciała w ciąży

Wiele uwagi poświęca się badaniom skuteczności różnych interwencji, zwłaszcza związanych ze stylem życia, które mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia GDM w ciąży. Są one najczęściej skierowane do kobiet obciążonych zwiększonym ryzykiem rozwoju GDM, szczególnie z nadwagą lub otyłością albo z GDM w wywiadzie w poprzednich ciążach. Głównym celem zmiany stylu życia jest utrata masy ciała, prowadząca do poprawy wydzielania insuliny i wrażliwości receptorowej na nią.

Metaanaliza badań z randomizacją wykazała, że działania nakierowane na redukcję ryzyka GDM są najskuteczniejsze u pacjentek w grupie ryzyka GDM. Interwencje dotyczące stylu życia mogą zmniejszyć u nich ryzyko GDM o mniej więcej 20% w porównaniu ze standardową opieką⁹. Działania te obejmują: 1. modyfikację diety i zwiększenie aktywności fizycznej – wdrażane przed ciążą i kontynuowane przez jej okres; 2. ćwiczenia o odpowiedniej intensywności i częstotliwości (np. aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności przez 50-60 min co najmniej 2 razy w tygodniu); 3. kontrolowanie przyrostu masy ciała podczas ciąży zgodnie z omówionymi wyżej zaleceniami (tab. 1). Kobiety z nadwagą lub otyłością odnosiły najwięcej korzyści z przedkoncepcyjnej utraty masy ciała.

Wyniki badań dotyczących optymalnej diety jako działania prewencyjnego zmniejszającego ryzyko GDM są niejednoznaczne. W badaniach, które mają ograniczoną wiarygodność, wykazano, że dieta bogata w owoce, warzywa, produkty pełnoziarniste i ryby, a uboga w czerwone i przetworzone mięso, rafinowane zboża i produkty mleczne o wysokiej zawartości tłuszczu obniża ryzyko rozwoju GDM. W jednym z badań randomizowanych nie stwierdzono, aby przestrzeganie diety o niskim indeksie glikemicznym zmniejszało ryzyko GDM u ciężarnych¹⁰.

W badaniu randomizowanym Diabetes Prevention Program, oceniającym skuteczność profilaktycznego stosowania metforminy u pacjentek z czynnikami ryzyka cukrzycy, wykazano korzyści w grupie kobiet, u których w ciąży zdiagnozowano GDM¹¹. Nie wiadomo jednak, czy skuteczność ta dotyczy pacjentek planujących ciążę, czy w niej będących.

Badania obserwacyjne dotyczące stosowania metforminy u pacjentek z PCOS wykazały jej skuteczność w zapobieganiu GDM, czego jednak nie potwierdzono w badaniu randomizowanym¹². W tym ostatnim pacjentki z PCOS były losowo przydzielane do grupy otrzymującej metforminę w dawce 2000 mg/24 h albo placebo od I trymestru do porodu. Nie odnotowano istotnej różnicy w częstości występowania GDM (17,6% w grupie przyjmującej metforminę vs 16,9% w grupie kontrolnej). Zarówno w tym badaniu, jak i w większości innych dotyczących metforminy u pacjentek w grupie przyjmującej lek przyrost masy ciała w ciąży był istotnie mniejszy niż w grupie placebo.

Probiotyki w metaanalizie badań randomizowanych nie obniżały istotnie ryzyka GDM w porównaniu z placebo (ryzyko względne [RR – relative risk] 0,80, 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,54-1,20; 6 badań, 1440 badanych). Wykazano natomiast, że zwiększają one ryzyko stanu przedrzucawkowego (RR 1,85, 95% CI 1,04-3,29; 4 badania, 955 badanych)¹³.

W randomizowanych badaniach oceniających wpływ prenatalnej suplementacji mioinozytolem w czasie ciąży na ryzyko wystąpienia GDM uzyskano rozbieżne spostrzeżenia, ale metaanaliza podsumowująca wyniki 5 badań wykazała zmniejszenie częstości występowania GDM w grupie kobiet ciężarnych przyjmujących mio-inozytol (RR 0,43, 95% CI 0,21-0,89)¹⁴.

Diagnostyka

W Polsce podstawowym testem diagnostycznym pozwalającym na rozpoznanie GDM jest OGTT z użyciem 75 g glukozy. Od 1 stycznia 2019 r. obowiązuje standard organizacyjny opieki okołoporodowej¹⁵. Jako Rozporządzenie Ministra Zdrowia jest to nadrzędny dokument, który reguluje wiele istotnych aspektów prowadzenia ciąży i porodu dla podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach opieki okołoporodowej. W części zatytułowanej „Zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania” zaleca się:

• do 10 tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się m.in. badanie stężenia glukozy we krwi na czczo, ewentualnie OGTT u kobiet z czynnikami ryzyka GDM
• w 21-26 tygodniu ciąży m.in. badanie stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu 75 g glukozy (w 24-26 tygodniu ciąży) – trzypunktowe oznaczenie stężenia glukozy: przed podaniem glukozy (na czczo), po 1 i 2 h od podania glukozy.

Skrócenie do 2 tygodni okna czasowego, w którym powinien zostać wykonany OGTT, może utrudniać diagnostykę GDM zarówno z przyczyn organizacyjnych, jak i patofizjologicznych. Konieczność realizacji standardu wymusza na ginekologu-położniku, aby zalecił ciężarnej przeprowadzenie OGTT przed 26 tygodniem ciąży. Uwzględniając zwiększającą się z każdym dniem produkcję hormonów i białek działających przeciwstawnie do insuliny, wydzielanych przez rosnące łożysko, wykrywalność GDM w okresie między 24 a 26 tygodniem ciąży jest z pewnością mniejsza niż w wieku ciążowym między 26 a 28 tygodniem ciąży.

Hiperglikemia, która nie została rozpoznana w wieku ciążowym między 24 a 26 tygodniem ciąży, nierzadko diagnozowana jest przez co wnikliwszych lekarzy w III trymestrze ciąży. Najczęściej dzieje się tak w przypadku, gdy występują objawy kliniczne sugerujące hiperglikemię, stwierdzane są nieprawidłowości w kontrolnych wynikach laboratoryjnych (w tym glikemii na czczo) lub (niestety) obserwuje się powikłania w badaniu ultrasonograficznym, takie jak wielowodzie lub nadmierny przyrost masy ciała płodu. Ponowne wykonanie OGTT przez kobiety ciężarne po 30 tygodniu ciąży jest kwestią dyskusyjną w międzynarodowym piśmiennictwie¹⁶, ale obserwowaną w realiach polskich i obowiązującego standardu. Uważa się, że 32 tydzień ciąży to wiek ciążowy charakteryzujący się szczytową opornością na insulinę.

Inną kwestią są zalecenia dotyczące diagnostyki w grupach ciężarnych, które mają trudności z doustnym przyjęciem roztworu zawierającego 75 g glukozy. Hiperosmolarny roztwór glukozy może powodować podrażnienie żołądka, opóźnione opróżnianie i zaburzenia równowagi osmotycznej przewodu pokarmowego, które prowadzą do nudności i, u niewielkiego odsetka pacjentek, do wymiotów. W takich przypadkach wielu położników i ginekologów zaleca powtórzenie OGTT po wypiciu roztworu zawierającego 75 g glukozy z dodatkiem aromatu smakowego w postaci certyfikowanego produktu lub po dodaniu kilku kropli cytryny. W piśmiennictwie anglojęzycznym pojawiają się także zalecenia podania glukozy na kruszonym lodzie. Natomiast w przypadku kobiet ciężarnych, u których istnieją przeciwwskazania do wykonania OGTT, np. po operacjach bariatrycznych, można zalecić pomiary glikemii poposiłkowych lub przeprowadzenie w warunkach szpitalnych testu dożylnego obciążenia glukozą (IVGTT – intravenous glucose tolerance test).

Powikłania GDM

GDM zwiększa ryzyko różnych powikłań położniczych. Chociaż jej leczenie może zmniejszyć ryzyko niektórych krótkoterminowych powikłań, to korzystny wpływ na odległe powikłania u potomstwa nie jest jasny. Wśród krótkoterminowych powikłań GDM wymieniane są¹⁷:

• choroba nadciśnieniowa (tj. nadciśnienie ciążowe i stan przedrzucawkowy) oraz jatrogenny poród przedwczesny
• makrosomia płodu i jej potencjalne powikłania okołoporodowe, w tym dystocja barkowa i krwotok okołoporodowy
• poród operacyjny drogą cięcia cesarskiego lub operacyjny poród pochwowy
• kardiomiopatia przerostowa u płodu/noworodka
• powikłania metaboliczne u noworodków, w tym hipoglikemia, hiperbilirubinemia, hipokalcemia, policytemia
• wielowodzie.