Na stronie NGSP można znaleźć listę stosowanych metod oraz ich interferencje z różnymi wariantami hemoglobiny.

Niedoskonałość hemoglobiny glikowanej

Strategia terapii cukrzycy powinna opierać się na 3 elementach, tzw. triumwiracie glikemicznym, który tworzą przewlekła hiperglikemia, hipoglikemia i zmienność glikemii. Elementy te wpływają bowiem na rozwój przewlekłych powikłań. Hemoglobina glikowana nie jest miarą zmienności glikemii ani hipoglikemii.

Zmienność glikemii może być krótkoterminowa: w ciągu dnia, z dnia na dzień (najlepiej odzwierciedlana w CGMS) oraz długoterminowa (glikemia na czczo [FPG – fasting plasma glucose] i HbA_1c).

Pojawienie się nowych technologii pomiarowych stężenia glukozy, takich jak CGMS, wprowadziło nowe wskaźniki wyrównania metabolicznego: czas w zakresie docelowym glikemii (TIR – time in range), czas powyżej zakresu docelowego glikemii (TAR – time above range) i czas poniżej zakresu docelowego glikemii (TUR – time under range). Badanie Eliassona i wsp. pokazuje, że u chorych z cukrzycą typu 1 związek HbA_1c z TIR i TAR oraz ze średnim stężeniem glukozy z CGMS jest wiarygodny, natomiast wskaźnik HbA_1c z danymi z CGMS dotyczącymi zmienności glikemii i hipoglikemii wykazuje słabą korelację⁹.

Wskaźniki zmienności hemoglobiny glikowanej

W celu dokładniejszej oceny wyrównania metabolicznego wzbogacono analizy w badaniach klinicznych o parametry HbA_1c odzwierciedlające zmienność glikemii, takie jak: odchylenie standardowe HbA_1c (SD HbA_1c), współczynnik zmienności HbA_1c (CV HbA_1c), wskaźnik zmienności HbA_1c (HbA_1c variability score). Stwierdzono związek między zmiennością glikemii mierzoną za pomocą parametrów zmienności HbA_1c a rozwojem retinopatii, polineuropatii obwodowej, neuropatii autonomicznej i przewlekłej choroby nerek u chorych z cukrzycą typu 1 i 2^10-14. Metaanaliza badań z lat 2015-2020 wykazała pozytywną zależność pomiędzy zmiennością glikemii wyrażoną jako SD HbA_1c i CV HbA_1c a powikłaniami mikro- i makronaczyniowymi oraz śmiertelnością u chorych z cukrzycą typu 2¹⁵.

Hemoglobina glikowana w pierwszym roku po rozpoznaniu cukrzycy typu 1 i 2 a ryzyko przewlekłych powikłań

Gorsze wyrównanie glikemii w pierwszym roku po rozpoznaniu cukrzycy typu 1 (HbA_1c 6,17% w stosunku do 6,8%, p = 0,047) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia retinopatii cukrzycowej po ok. 25 latach trwania choroby¹⁶. Również w badaniu obejmującym chorych ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą typu 2 i przeżyciem co najmniej 10-letnim od rozpoznania stwierdzono, że kontrola cukrzycy w ciągu pierwszego roku od rozpoznania była silnie powiązana z przyszłym ryzykiem powikłań cukrzycowych i śmiertelnością. Wskaźnik HbA_1c ≥6,5% (≥48 mmol/mol) w pierwszym roku po diagnozie łączy się z wyższym ryzykiem wystąpienia powikłań mikro- i makronaczyniowych w porównaniu z osobami z HbA_1c <6,5%, a wartość HbA_1c ≥7,0% (≥53 mmol/mol) była związana ze zwiększoną śmiertelnością. Dłuższe okresy z HbA_1c ≥8,0% (≥64 mmol/mol) były związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań mikronaczyniowych i śmiertelności.

Dążenie do uzyskania wartości rekomendowanych przez towarzystwa naukowe w pierwszym roku po rozpoznaniu cukrzycy typu 1 i 2 jest niezwykle istotne dla dalszych losów chorego. Nieosiągnięcie w tym okresie stanu zbliżonego do normoglikemii może pociągać za sobą wystąpienie powikłań w późniejszym etapie choroby – pomimo osiągnięcia dobrej kontroli glikemii w kolejnych latach¹⁷.

W rozważaniach dotyczących wpływu HbA_1c w pierwszym roku po diagnozie cukrzycy na rozwój przewlekłych powikłań zastanawiający jest fakt, że wyniki są podobne dla obu typów cukrzycy, a przecież zaburzenia węglowodanowe u chorych z cukrzycą typu 2 rozwijają się ok. 10 lat przed ustaleniem rozpoznania, inaczej niż w cukrzycy typu 1.

Hemoglobina glikowana jako predyktor powikłań mikronaczyniowych w cukrzycy typu 1

Retinopatia

Analizując związek między glikemią mierzoną wartością HbA_1c a przewlekłymi powikłaniami cukrzycy typu 1, nie można pominąć wyników badania DCCT. W badaniu ukończonym w 1993 r. porównywano wpływ terapii intensywnej (3 lub 4 wstrzyknięcia insuliny/24 h lub terapia pompowa) i terapii konwencjonalnej na wyrównanie cukrzycy oraz rozwój przewlekłych powikłań. Stwierdzono, że HbA_1c jest głównym predyktorem progresji retinopatii cukrzycowej. Obniżenie wskaźnika HbA_1c tylko o 10% (np. z 8,0% na 7,2%) skutkowało 43% mniejszym ryzykiem rozwoju retinopatii w grupie leczonej intensywnie i 45% mniejszym ryzykiem w grupie leczonej konwencjonalnie. Niewielki wysiłek ze strony pacjenta może zatem przynieść duże korzyści¹⁸.

W Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), badaniu obserwacyjnym wśród grupy chorych z badania DCCT, w analizie przeprowadzonej po 30 latach obserwacji potwierdzono, że HbA_1c jest najsilniejszym czynnikiem progresji retinopatii cukrzycowej: retinopatii proliferacyjnej, makulopatii i zmian ocznych wymagających postępowania chirurgicznego¹⁹.

Inna analiza, tym razem 10-letniej obserwacji badania EDIC, wykazała, że w grupach, w których stosowano wcześniej konwencjonalną i intensywną terapię, ryzyko dalszej progresji retinopatii było odpowiednio 1,9 razy większe i 2,0 razy większe na każde 10% wzrostu stężenia HbA_1c (np. z 8,0% do 8,8%) podczas DCCT i EDIC (odpowiednio 95% CI 1,8-2,2; P <0,001 i 95% CI 1,8-2,3; P <0,001).

Nefropatia

Królewski i wsp. wykazali nieliniową zależność mikroalbuminurii od HbA_1c u chorych z cukrzycą typu 1. Dla wartości hemoglobiny HbA_1c <10,1% nachylenie zależności było prawie płaskie (P = 0,25), natomiast dla wartości HbA_1c >10,1% częstość występowania mikroalbuminurii gwałtownie wzrosła (P <0,001). Na przykład: gdy wartość HbA_1c wzrosła z 8,1 do 10,1%, ryzyko mikroalbuminurii wzrosło o 1,3 (CI 95% 0,8-2,0), ale gdy wartość HbA_1c wzrosła z 10,1 do 12,1%, ryzyko zwiększyło się 2,4-krotnie (CI 95% 1,9-3,0). Wnioskiem z tej publikacji jest zalecenie utrzymywania wartości HbA_1c <8,1% w celu zapobiegania mikroalbuminurii²⁰.

Dodatkowo dane z 27-letniej obserwacji badania EDIC pokazały, że spośród czynników modyfikowalnych średnia HbA_1c (nie wartość aktualna) jest najsilniejszym predyktorem makroalbuminurii i obniżonego szacunkowego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) u chorych z cukrzycą typu 1²¹.