Cukrzyca, ogólnokrajowa epidemia o coraz większym zasięgu, występuje u ponad 29 milionów Amerykanów, w tym u 21 milionów rozpoznana, a nierozpoznana u 8,1 miliona osób.¹ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ocenia, że spośród 12,3% dorosłych, u których występuje cukrzyca, jedna czwarta nie jest jej świadoma.²

Do wzrostu zapadalności na cukrzycę typu 2 przyczyniło się w znacznym stopniu rozpowszechnienie otyłości. Leży to u podłoża przypuszczenia, że o ile nie nastąpią istotne zmiany stylu życia, w 2050 roku cukrzyca będzie występować u co trzeciego Amerykanina.¹ Dzisiejsze dzieci będą musiały się zmierzyć z niepokojącą perspektywą, iż będą pierwszym pokoleniem, którego długość życia będzie krótsza niż długość życia ich rodziców. Te zatrważające obliczenia opierają się na rosnącej częstości występowania otyłości oraz jej udziale w coraz większej liczbie rozpoznań cukrzycy typu 2 u młodych osób.³

Najnowsza oficjalna klasyfikacja stanu przedcukrzycowego posłużyła do stworzenia i wprowadzenia nowych możliwości interwencji nawet u 86 milionów Amerykanów, z których u wielu nieprawidłowa glikemia pozostaje nierozpoznana. Wszystkie te zaburzenia gospodarki węglowodanowej powodują, że coraz większa liczba hospitalizowanych wymaga leczenia hiperglikemii oraz koordynacji wykorzystania dodatkowych zasobów opieki zdrowotnej.¹

Leczenie cukrzycy w szpitalu

Cukrzyca jest częstym rozpoznaniem: w Stanach Zjednoczonych została wymieniona jako główne lub dodatkowe rozpoznanie w przypadku ponad 5,3 miliona wypisów szpitalnych w 2010 roku.¹ W największym przeglądzie danych dotyczących glikemii podczas pobytu w szpitalu⁴ 126 szpitali w Stanach Zjednoczonych dostarczyło informacji na temat 12 milionów pomiarów stężenia glukozy. Hiperglikemię (zdefiniowaną jako stężenie glukozy we krwi >180 mg/dl) stwierdzono w 45% wszystkich pomiarów na oddziałach intensywnej opieki oraz 31% pomiarów dokonanych poza oddziałami intensywnej opieki.⁴

W badaniu, w którym oceniano pacjentodni pobytu w szpitalu z hiperglikemią (zdefiniowaną jako stężenie glukozy we krwi >180 mg/dl) lub hipoglikemią (zdefiniowaną jako stężenie glukozy we krwi <70 mg/dl), hiperglikemia z rozpoznaniem cukrzycy lub bez niego wystąpiła podczas 32,3% wszystkich pacjentodni pobytu w szpitalu wśród pacjentów w krytycznie ciężkim stanie oraz 32% pacjentodni wśród pozostałych. Hipoglikemia, która najczęściej występowała u pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy otrzymujących leki przeciwcukrzycowe, wystąpiła podczas 6,7% wszystkich pacjentodni pobytu w szpitalu wśród chorych w krytycznie ciężkim stanie oraz 5,7% pacjentodni wśród pozostałych.⁵

Chorzy na cukrzycę lub pacjenci ze stanem przedcukrzycowym są najczęściej hospitalizowani z powodu chorób współistniejących, które mogą wymagać leczenia w warunkach intensywnej opieki, szeroko zakrojonej diagnostyki, kontroli zakażeń lub być może operacji. Dodatkowym utrudnieniem u tych pacjentów jest często potrzeba przeznaczenia dodatkowych zasobów na utrzymywanie docelowej glikemii. Określono szczegółowe cele postępowania, aby zapewnić lepsze wyniki leczenia w populacji pacjentów z różnymi chorobami współistniejącymi. Hospitalizowani pacjenci z hiperglikemią wymagają szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego. Przegląd danych potwierdza potrzebę zwiększonych wysiłków koncentrujących się na wczesnej identyfikacji i udokumentowaniu cukrzycy wraz z uruchomieniem dodatkowych strategii, których celem jest prewencja lub opóźnianie krótkoterminowych, a później również odległych powikłań choroby.⁴

Rozpoznawanie hiperglikemii u hospitalizowanych

Identyfikacja i leczenie pacjentów szpitalnych z hiperglikemią – zarówno z uprzednio rozpoznaną cukrzycą, jak i bez niej – jest ważnym elementem działań mających na celu poprawę wyników leczenia.⁴ Ryzyko gorszych wyników leczenia może być większe u pacjentów bez rozpoznanej cukrzycy niż wśród tych z rozpoznaną chorobą, ponieważ normą jest wtedy opóźnienie leczenia. Niewykorzystanie możliwości wykrycia nierozpoznanej cukrzycy u pacjenta, którego krew została już pobrana na badania laboratoryjne, jest poważnym zaniedbaniem.

Oznaczenie stężenia hemoglobiny A_1C (HbA_1C), obecnie akceptowane jako dodatkowe narzędzie diagnostyczne, jest stosunkowo prostym i niedrogim badaniem laboratoryjnym. Małe koszty tego badania stają się nieistotne w porównaniu z niekorzystnymi konsekwencjami klinicznymi i znacznie większymi kosztami nierozpoznanej cukrzycy i złej kontroli glikemii w warunkach szpitalnych.

Hiperglikemia wykazuje bezpośredni związek z przeciętną długością pobytu w szpitalu. Nawet kiedy ustalono rozpoznanie cukrzycy, chorzy typowo pozostają w szpitalu przeciętnie o dzień dłużej, a związane z tym koszty są dwukrotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.⁴ Wykorzystanie możliwości, jakie stwarza hospitalizacja w celu rozpoznania i leczenia hiperglikemii i cukrzycy, jest kluczem do poprawy opieki nad chorymi. Nie można również przecenić znaczenia przekazywania tej populacji podstawowych informacji na temat cukrzycy oraz zmian stylu życia, a także zapewnienia narzędzi ułatwiających uniknięcie niepotrzebnych ponownych hospitalizacji.

Wytyczne i monitorowanie leczenia szpitalnego w stanach nagłych

Doniesienia z prób klinicznych skłoniły ekspertów do ponownej oceny docelowej glikemii u hospitalizowanych. Mimo różniących się stanowisk wynikających z różnych badań większość ekspertów doszła do wniosku, że nie można ignorować hiperglikemii u hospitalizowanych, i zgodziła się, że zasadnicze znaczenia dla poprawy wyników leczenia mają szczegółowe wytyczne dotyczące oceny i indywidualizacji postępowania.⁶

American Diabetes Association (ADA) i American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) opublikowały wspólne stanowisko, w którym przedstawiono wytyczne dotyczące uzyskiwania docelowej glikemii w warunkach szpitalnych.⁴ Obie organizacje zgodziły się, że w większości sytuacji stężenie glukozy we krwi u hospitalizowanych powinno wynosić <180 mg/dl. Należy zauważyć, że docelowe wartości glikemii zostały ostatnio skorygowane w celu uniknięcia potencjalnych komplikacji u chorych. Szczególnie w związku z problemem hipoglikemii zwiększono wartości docelowe w warunkach intensywnej opieki ze względu na brak naukowych dowodów, że niższe wartości prowadzą do zmniejszenia chorobowości i umieralności. Należy również zauważyć, że w niektórych badaniach wykazano, iż uprzednio zalecana mniejsza docelowa glikemia na oddziałach intensywnej opieki prowadzi do wzrostu częstości występowania hipoglikemii, co mogłoby okazać się katastrofalne.⁴

Definicje nieprawidłowych wartości glikemii w warunkach szpitalnych

Hiperglikemię w szpitalu definiuje się jako stężenie glukozy we krwi >140 mg/dl. Wartości istotnie i stale większe od tej wartości progowej wymagają dodatkowej oceny i leczenia. Stężenie HbA_1C powyżej 6,5% u uprzednio nieleczonego pacjenta pozwala sądzić, że cukrzyca występowała już przed przyjęciem do szpitala. Stężenie HbA_1C powyżej 9% wskazuje na pilną potrzebę oceny, interwencji i nowych strategii leczenia. Hipoglikemię definiuje się jako stężenie glukozy we krwi <70 mg/dl.⁷

Rozważania dotyczące glikemii w warunkach intensywnej opieki oraz poza nią

W 2013 roku AACE opracowało algorytm uwzględniający wiele czynników w różnych populacjach chorych, służący do uzyskiwania docelowego stężenia HbA_1C u pacjentów z chorobami współistniejącymi bądź bez nich.⁷ U pacjentów bez chorób współistniejących i dużego ryzyka hipoglikemii w tym algorytmie zalecono stężenie HbA_1C wynoszące ≤6,5%.

W standardach leczenia ADA z roku 2014⁸ również zawarto zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy i kontroli glikemii w różnych populacjach w warunkach szpitalnych. ADA zaproponowało następujące cele postępowania szpitalnego w związku z kontrolą glikemii: