Diagnostyka konfliktów płytkowych

Etiopatogeneza alloimunologicznej małopłytkowości płodów i noworodków oraz częstość jej występowania

Niezgodność antygenów na powierzchni płytek między matką a płodem może spowodować wytworzenie przez matkę przeciwciał, które po przejściu przez łożysko niszczą płytki płodu, powodując małopłytkowość – określaną jako alloimmunologiczna małopłytkowość płodów i noworodków (AIMP/N). Konflikt dotyczący płytek jest analogiczny do konfliktu Rh, w którym wytworzone przez matkę przeciwciała przeciwko antygenowi RhD obecnemu na krwinkach czerwonych prowadzą do niszczenia tych komórek i choroby hemolitycznej płodu i noworodka ale, w przeciwieństwie do konfliktu Rh, dotyczy płytek, a nie krwinek czerwonych i może występować już w pierwszej ciąży. Jego częstość oceniana jest na 1/1000-2000 żywo urodzonych dzieci. Śmiertelność jest duża: około 10% dotkniętych nim płodów/noworodków umiera w wyniku krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

W Polsce przeprowadzono prospektywne badania, które stanowią potwierdzenie danych światowych dotyczących częstości AIMP/N.^1,2 W latach 1994-97 oceniono liczbę płytek u ponad 26 000 ciężarnych i ponad 24 000 urodzonych przez nie noworodków. Małopłytkowość wykryto u 0,5% matek i u 0,7% noworodków. Częstość małopłytkowości, spowodowanej przeciwciałami przeciwpłytkowymi, wynosiła ~1/2000 urodzonych dzieci. Dodatkowo u 2 kobiet, które urodziły dzieci z małopłytkowością, nie wykryto przeciwciał, ale stwierdzono, że między matką a dzieckiem występuje konflikt płytkowy – dziecko ma antygen płytkowy, którego nie ma matka.

Objawy AIMP/N

W AIMP/N obserwuje się szeroki zakres objawów klinicznych.^3-6 Najczęstszymi są wybroczyny oraz wylewy skórne i śluzówkowe u noworodka w pierwszych godzinach życia lub u płodu. AIMP/N może też przebiegać bez żadnych objawów klinicznych lub objawiać się jedynie bardzo umiarkowaną małopłytkowością. Zdiagnozowanie AIMP/N jest w takich przypadkach istotne dla kolejnych ciąż, ponieważ wykazano, że zarówno stopień małopłytkowości, jak i objawy kliniczne w kolejnych ciążach u kobiet, u których wykryto przeciwciała przeciwpłytkowe, się nasilają. Najgroźniejsze są przypadki, w których dochodzi do krwotoku wewnątrzczaszkowego (ICH). Może on wystąpić już w życiu płodowym. Dlatego diagnostyka w kierunku AIMP/N powinna być prowadzona w przypadkach zaobserwowania zmian wskazujących na ICH w obrazie USG płodu.

Diagnostyka

Diagnostykę AIMP/N należy rozpocząć od wykluczenia innych przyczyn małopłytkowości, takich jak posocznica, martwicze zapalenie jelit (NEC), rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC), niewydolność łożyska, wrodzone zakażenia, zamartwica, małopłytkowość immunologiczna u matki.^6,7 Należy też wykluczyć tzw. pseudotrombocytopenię, czyli artefakt – obserwowany tylko in vitro, gdy zmniejszona liczba płytek w badanej próbce wynika z obecności przeciwciał zależnych od wersenianu sodu (EDTA) używanego jako antykoagulant.⁸ Powtórzenie badania z próbki krwi pobranej na inny antykoagulant pozwala wykluczyć małopłytkowość. Należy podkreślić, że AIMP/N może towarzyszyć każdej małopłytkowości wywołanej innymi przyczynami.

Diagnostykę najczęściej prowadzi się po urodzeniu (tab. 1), gdy u noworodka wystąpi wylew do OUN lub obserwuje się u niego wybroczyny/krwawienia, zbyt duży krwiak w miejscu wstrzyknięcia lub rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Diagnostykę przed lub w czasie ciąży wdraża się wtedy, gdy u wcześniej urodzonego rodzeństwa zdiagnozowano AIMP/N. Prowadzi się ją też u sióstr kobiet z konfliktem płytkowym. Jest bowiem prawdopodobne, że może im zagrażać konflikt płytkowy o tym samym podłożu.

Ważne jest prowadzenie diagnostyki, jeśli wyniki USG płodu wskazują na wylew do ośrodkowego układu nerwowego lub na wodogłowie. Wskazane jest też przeprowadzenie diagnostyki w przypadkach nawracającej utraty płodu, ponieważ szacunki częstości AIMP/N odnoszą się do dzieci żywo urodzonych.

Tabela 1. Diagnostyka i badania przeglądowe w kierunku konfliktów płytkowych i alloimmunologicznej małopłytkowości płodów i noworodków

Tabela 2. Określenie antygenów u matki, ojca, dziecka i płodu*

Małopłytkowość wynikająca z alloimmunizacji może być przyczyną zagrażającego utratą płodu krwawienia w czasie wykonywania kordocentezy diagnostycznej, dlatego u kobiet, u których planowany jest taki zabieg, powinno być wykonane badanie w kierunku najpowszechniej występującego konfliktu w układzie HPA1.

Zdiagnozowanie konfliktu płytkowego jest ważne nie tylko dla obecnej, ale i przyszłej ciąży. Konflikt płytkowy może bowiem nie prowadzić do małopłytkowości u płodu w obecnej ciąży, ale następna ciąża jest zagrożona ciężką AIMP/N.

Udział antygenów obecnych na płytkach w patogenezie AIMP/N

Najczęstszą przyczyną wystąpienia alloimmunologicznej małopłytkowości u płodu i noworodka są swoiste przeciwciała przeciw antygenom płytek (human platelet antigens, HPA), a spośród nich przeciwciała przeciwko antygenowi HPA1a. Antygeny HPA ulegają ekspresji na komórkach płodu już w 16-18 tygodniu ciąży i w przypadku, gdy antygeny płodu są niezgodne z antygenami matki, mogą być przez jej układ immunologiczny rozpoznane jako obce. Wytworzone przeciwciała mogą doprowadzić do niszczenia płytek płodu już w czasie ciąży.

Do chwili obecnej wykryto aż 27 swoistych antygenów płytek. Wszystkie antygeny HPA odkryto, ponieważ spowodowały alloimmunologiczną małopłytkowość u płodu lub noworodka. Jest to 12 antygenów dwuallelicznych (HPA1a/b – 5a/b i HPA15a/b), z których antygen oznaczony literą a często występuje w populacji kaukaskiej, a antygen oznaczony literą b – występuje rzadko w tej populacji. Dodatkowo opisano 15 antygenów rzadko występujących w populacji HPA6b-14b, 16b-21b. Odkryto je, ponieważ ich obecność na płytkach płodu spowodowała alloimmunizację (wytworzenie przeciwciał) przez ciężarną. W trakcie diagnostyki takich przypadków stwierdza się, że przeciwciała obecne u matki reagują wyłącznie z płytkami ojca dziecka i z płytkami dziecka. W toku dalszych badań ustalane jest, przeciwko jakiej glikoproteinie płytek ojca skierowane są wykryte przeciwciała. Dokonanie analizy sekwencji kodującej daną glikoproteinę w DNA ojca i ustalenie różnic w sekwencji w porównaniu do dotychczas poznanych alleli prowadzi do odkrycia nowego antygenu.

Dyskusyjny jest udział antygenów HLA w patogenezie alloimmunologicznej małopłytkowości płodów i noworodków.^9,10 Jak wiadomo, przeciwciała te występują u ciężarnych ze znaczną częstością – wykrywane są u blisko połowy wieloródek. Wątpliwości dotyczące ich udziału w patogenezie AIMP/N wynikają z faktu, że te przeciwciała są adsorbowane przez wolnokrążące antygeny HLA i przez łożysko, a ich ekspresja na komórkach noworodka jest słaba. Dodatkowo wiązanie się przeciwciał anty-HLA do makrofagów płodu osłabia ich udział w niszczeniu płytek. Bardzo wątpliwy jest też udział antygenów układu ABO w patogenezie AIMP/N, bo antygeny te późno ulegają ekspresji.

Metody diagnostyczne AIMP/N

W zakres badań diagnostycznych w konflikcie płytkowym wchodzi: określanie antygenów HPA u matki, ojca, dziecka (ewentualnie płodu) i badanie przeciwciał.