Konflikty w innych antygenach niż HPA1a

Około 5% przypadków AIMP/N jest spowodowane przeciwciałami przeciwko antygenowi HPA5b – dotyczy on kobiet o fenotypie HPA5aa. Rzadziej występuje AIMP/N spowodowana przeciwciałami przeciw antygenom HPA1b, HPA3a i HPA3b, HPA5a oraz HPA15a i b. Nasilenie małopłytkowości jest w tych konfliktach na ogół mniejsze niż w konflikcie z przeciwciałami anty-HPA1a, choć mogą wystąpić przypadki z głęboką małopłytkowością, a nawet krwawieniem do OUN. Bardzo rzadko występują przypadki AIMP/N spowodowane przeciwciałami przeciw antygenom HPA, które obecne są wyłącznie u ojca dziecka (tzw. antygeny prywatne) lub występujące z bardzo małą częstością w populacji. Wszystkie 27 antygenów HPA poznano dzięki temu, że spowodowały AIMP/N. W przypadkach wykrycia przeciwciał przeciw antygenom ojca, które nie reagują z płytkami dawców krwi o znanych antygenach, istnieje podejrzenie, że mamy do czynienia z przeciwciałami przeciw antygenom rzadko występującym lub jakiemuś nieznanemu antygenowi. W takich przypadkach istnieje wskazanie do prowadzenia dalszej diagnostyki, w której konieczne jest zastosowanie odpowiedniego zasobu metod molekularnych.

AIMP/N jest w Polsce, a także w innych krajach niedostatecznie często diagnozowana

Badania w kierunku AIMP/N w Polsce wykonywane są najprawdopodobniej wyłącznie w IHiT. W latach 2008-2011 skierowanych było na badania 108 kobiet (32 rocznie). Wykryto przeciwciała u 30/119 (28%). W 22 przypadkach były to przeciwciała przeciw 1a – 72%, 3b – 7%, 5b – 14%, 2b – 3%. Nie ustalono swoistości przeciwciał skierowanych przeciw płytkom ojca u 8 kobiet (7%).

Wykryto konflikt, czyli niezgodność antygenów, a nie wykryto (jeszcze?) przeciwciał u 26/108 (24%). Przeciwciała anty-HLA wykryto u 29 kobiet (27%). Porównanie tych danych z dotyczącymi liczby urodzeń wskazuje, że AIMP/N jest w Polsce niedostatecznie często diagnozowana.18-22

W 2009 roku było w Polsce 419 337 żywych (martwych 1748) urodzeń. Przyjmując częstość AIMP/N na poziomie 1/1000-1800 do diagnostyki powinno być kierowanych około 300 przypadków z wykrytym konfliktem, z czego 1/3 z głęboką małopłytkowością, a do diagnostyki kierowane jest, jak powiedziano wcześniej, ok. 30 kobiet rocznie. Wprowadzenie powszechnych badań w kierunku identyfikacji kobiet HPA1a ujemnych zwiększyłoby wykrywanie najczęstszego i najbardziej groźnego konfliktu powodującego AIMP/N

Diagnostykę AIMP/N prowadzi Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej IHiT: Pracownia Konfliktów Serologicznych, dr Małgorzata Uhrynowska, tel. 22 34 96600, wew. 221; Pracownia Immunologii Płytek i Leukocytów, prof. Krystyna Maślanka, tel. 22 3496 600, wew. 148, 206; Pracownia Genetyki Komórek Krwi i Chimeryzmu, dr Katarzyna Guz, tel. 22 3496 600, wew. 154.

Podsumowanie
• Alloimmunologiczna małopłytkowość płodów/noworodków (AIMP/N), powodowana przez przeciwciała przeciw antygenom płytek płodu wytwarzane przez matkę, występuje u 1/1000-2000 żywo urodzonych dzieci
i w 10-25% przypadków prowadzi do krwawienia do OUN i zgonu płodu. Choroba zarówno w Polsce, jak i innych krajach jest niedostatecznie często diagnozowana.
• Diagnostykę prowadzi się po wykluczeniu innych przyczyn małopłytkowości za pomocą metod serologicznych i molekularnych (określenie antygenów HPA matki, ojca, czasem płodu i noworodka) oraz serologicznych w celu wykrycia, ustalenia swoistości i stężenia przeciwciał. Przeciwciała mogą być niewykrywalne dostępnymi metodami lub wykrywalne dopiero po ukończeniu ciąży.
• Przeciwciała nie są groźne dla płodu, jeśli pochodzą z poprzedniej ciąży, a płód z aktualnej ciąży nie odziedziczył niezgodnego antygenu. Ustalić to można obecnie za pomocą badań DNA z kosmków lub amniocytów. W opracowaniu są metody badań HPA płodu z osocza ciężarnej.
• Najczęściej występującym (około 85%) i najcięższym jest konflikt w HPA1a, gdy kobieta HPA1bb (HPA1a ujemna) wytwarza przeciwciała przeciw HPA1a. Przeciwciała wytwarzają tylko kobiety posiadające allel HLA DRB3*0101.
• Identyfikacja kobiet HPA1a ujemnych, której można dokonać metodami molekularnymi lub serologicznymi, pozwala na wyłonienie kobiet zagrożonych AIMP/N z powodu tego najcięższego konfliktu płytkowego. Przy badaniach masowych ich koszt w Polsce wynosiłby kilkadziesiąt złotych za jedno badanie (a trzeba je wykonać raz w życiu).
• Przeciwciała przeciw innym antygenom niż HPA1a (1b, 3a/3b, 5a/b i 15a/b), a także HPA rzadko występującego, np. HPA9b, mogą też powodować AIMP/N o ciężkim przebiegu.
• AIMP/N jest w Polsce niedostatecznie często diagnozowana. Na badania kierowane są zaledwie około 32 przypadki rocznie, a przeciwciała lub konflikt wykrywamy u około połowy z nich. Teoretycznie w Polsce powinniśmy rozpoznawać około 300 przypadków AIMP/N rocznie.

Piśmiennictwo

1. Żupańska B.: Alloimmunologiczna granulocytopenia płodów i noworodków. W: Profilaktyka w położnictwie, ginekologii i neonatologii. Red: Słomko Z, Drews K, Niemiec KT. 2005, 265.

2. Uhrynowska M, Niznikowska-Marks M, Żupańska B. Neonatal and maternal thrombocytopenia: incidentce and immune background. Europ J Haematology. 2000;64:42-46.

3. Jędrasiak U, Tarasiuk A, Uhrynowska M, Samsel M. Konflikt płytkowy w czasie ciąży – konieczność prewencji krwawienia do OUN u płodu i noworodka. Ginekologia po Dyplomie. 2008;4(55):65-67.

4. Uhrynowska M, Dębski R, Kępińska M, Radomska I, Żupańska B. Alloimmunologiczna małopłytkowość płodowa – postępowanie i leczenie. Pediatria Polska. 2002;3:203-208.

5. Uhrynowska M, Maślanka K, Żupańska B. Kliniczne i immunologiczne obserwacje w alloimmunologicznej małopłytkowości płodowej/noworodkowej. Pediatria Polska. 2002;3:197-202.

6. Roberts I, Stanworth S, Murray NA. Thrombocytopenia in the Neonate. Blood Reviews. 2008:173-186.

7. Uhrynowska M. Małopłytkowość u kobiet ciężarnych i ich dzieci – spojrzenie immunhematologa. Postępy Nauk Med. 2008;2:823-827.

8. Maślanka K, Marciniak-Bielak D, Szczepiński A. Pseudothrombocytopenia in blood donors. Vox Sang. 2008;95:349.

9. Taaning E. HLA antibodies and fetomaternal alloimmune thrombocytopenia: myth or meaningful? Transfus Med Rev. 2000;14:275-280.

10. Starcevic M, Tomicic M, Malenica M, Zah-Matakovic V. Neonatal alloimmune thrombocytopenia caused by anti-HLA-A24 alloantibodies. Acta Paediatr. 2010; 99:630-632.

11. Drzewek K, Brojer E, Zupańska B. The frequency of human platelet antigen (HPA) genotypes in the Polish population. Transfus Med. 1998;8:339-342.

12. Uhrynowska M, Maślanka K, Guz K, Żupańska B. Konflikt matczyno-płodowy oraz alloimmunologiczna małopłytkowość noworodków spowodowane występowaniem rzadkich swoistych przeciwciał płytkowych. Pediatria Polska. 2005; 80:1094-1098.

13. Bakchoul T, Meyer O, Agaylan A, Bombard S, Bein G, Sachs UJ, Salama A, Santoso S. Rapid detection of HPA-1 alloantibodies by platelet antigens immobilized onto microbeads. Transfusion. 2007;47:1363-1368.

14. Meyer O, Agaylan A, Bombard S, Kiesewetter H, Salama A. A novel antigen-specific capture assay for the detection of platelet antibodies and HPA-1a phenotyping. Vox Sang. 2006;91:324-330.

15. L’Abbe D, Tremblay L, Filion M, et al. Alloimmunization to platelet antigen HPA-1a (PIA1) is strongly associated with both HLA-DRB3∗0101 and HLA-DQB1∗0201. Human Immunology. 1992;34:107-114.

16. Guz K, Maślanka K, Brojer E, Żupańska B. Wartość badania allelu HLA DRB3*0101 jako czynnika rokowniczego alloimmunizacji w wyniku niezgodności matczyno-płodowej w zakresie płytkowego antygenu HPA-1a. Acta Haem. Pol. 2003;34:347-352.

17. Żupańska B, Maślanka K, Samuel M. Doświadczenie kliniczne wynikające z prenatalnego oznaczania antygenu HPA1a u kobiet ciężarnych. Pediatria Polska. 2005;80:433-438.

18. Maślanka K, Uhrynowska M, Żupańska B, Włodarczyk B, Rumas-Bęc J, Ziarko S, Michur H. Zastosowanie testu ELISA do rutynowego oznaczania antygenu HPA-1 z płytek krwi u kobiet ciężarnych – szansą na wczesne rozpoznawanie alloimmunologicznej małopłytkowości płodów/noworodków. Diagnostyka Laboratoryjna. 2003;39:101-107.

19. Kjeldsen-Kragh J, Killie M.K, Toster G, et al. A screening and intervention program aimed to reduce mortality and serious morbidity associated with severe neonatal alloimmune thrombocytopenia. Blood. 2007;110:833-839.

20. Żupańska B, Maślanka K, Michur H, Lipska A, Pater P, Siekiera U, Szafranem U, Skrzypczak A. Jaką strategię należy zastosować, aby zwiększyć rozpoznawanie alloimmunologicznej małopłytkowości płodów i noworodków? Ginekologia po dyplomie. 2008;4:62-64.

21. Żupańska B, Maślanka K. Czy powinniśmy i możemy częściej rozpoznawać konflikt matczyno-płodowy w zakresie płytek krwi i wynikającą z niego alloimmunologiczną małopłytkowość u płodów i noworodków. Ginekologia po Dyplomie. 2003;5;54-56.

22. Żupańska B. Czy możemy częściej rozpoznawać konflikt matczyno-płodowy w zakresie płytek krwi prowadzący do alloimmunologicznej małopłytkowości płodów/noworodków? Diagn Lab. 2003;39;109-111.

Do góry