Komentarz

Przewlekły ból miednicy mniejszej (chronic pelvic pain, CPP) definiowany jest zgodnie z opinią American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) jako przewlekłe niecykliczne dolegliwości bólowe w okolicy podbrzusza, niezwiązane z cyklem menstruacyjnym, trwające co najmniej 3 miesiące lub dolegliwości cykliczne utrzymujące się przez 6 miesięcy. W ginekologii dziecięcej i dziewczęcej dolegliwości te stanowią około 10-20% wszystkich przypadków pacjentek ambulatoryjnych (najczęściej w przedziale wiekowym 6-18 lat). Nastolatki z objawami CPP są często poddawane szerokiej diagnostyce specjalistycznej – pediatrycznej, gastroenterologicznej, chirurgicznej – która nie zawsze dostarcza jednoznacznych wyników. Takie dziewczęta ostatecznie trafiają do lekarza ginekologa dziecięcego. Przewlekłe dolegliwości bólowe miednicy mniejszej niejednokrotnie zaburzają prawidłowe codzienne funkcjonowanie i aktywność nastolatek.

Diagnostyka CPP u dziewcząt jest obszerna i wymaga dobrej współpracy lekarza i młodej pacjentki. W diagnostyce różnicowej CPP należy rozważyć wiele przyczyn zarówno ginekologicznych, jak i nieginekologicznych. Do najczęstszych schorzeń ginekologicznych powodujących CPP należą: endometrioza, zrosty pozapalne i/lub pooperacyjne w miednicy mniejszej, zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease, PID), zakażenia przenoszone drogą płciową (endometritis, vaginitis, vulvitis), wrodzone wady rozwojowe przewodów Müllera, zmiany w przydatkach (łagodne, np. torbiele czynnościowe, oraz złośliwe), zmiany w jajowodach (np. skręt jajowodu, hydrosalpinx), ciąża młodocianych i ciąża pozamaciczna (u dziewcząt aktywnych seksualnie).

W diagnostyce różnicowej CPP u dziewcząt należy również brać pod uwagę etiologię psychogenną, która często stanowi główne źródło dolegliwości bólowych w tej grupie wiekowej. Należy wykluczyć zaburzenia nastroju, zaburzenia depresyjne, stany lękowe, zaburzenia odżywiania (anorexia nervosa, bulimia), przeżycia związane z wykorzystaniem seksualnym (aż u 60% dziewcząt molestowanych seksualnie może w przyszłości występować CPP), agresją i przemocą w rodzinie (aktualnie lub w przeszłości) oraz inne problemy emocjonalne (np. związane z nauką, rówieśnikami).

Jak już wspomnieli autorzy, opracowano specjalne schematy, w tym HEADS FIRST, w celu przeprowadzenia optymalnej oceny psychologicznej dziewczynki z objawami CPP. Schemat ten zawiera zagadnienia dotyczące: życia rodzinnego (home), wykształcenia (education), wykorzystania (abuse), zażywania narkotyków i alkoholu (drugs), zachowań ryzykownych (safety), aktywności społecznej (friends), obrazu siebie i samooceny (image), wypoczynku (recreation), seksualności (sexuality) oraz zagrożeń (threats).

Analizując wyniki przeprowadzonej diagnostyki CPP u dziewcząt, można stwierdzić, że najczęstszymi rozpoznaniami w następującej kolejności są: endometrioza, zrosty w miednicy mniejszej, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego oraz zespół jelita drażliwego, a w 25-50% przypadków można wyodrębnić więcej niż jedną przyczynę dolegliwości bólowych u tej samej pacjentki.

Najczęstszą przyczyną CPP u dziewcząt jest endometrioza, gdyż stanowi aż 50-70% rozpoznań. Charakteryzuje się przewlekłym bólem miednicy mniejszej, nieustępującym po zastosowaniu doustnych dwuskładnikowych leków antykoncepcyjnych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez 3 miesiące. Częstość występowania endometriozy u dziewcząt z przewlekłym bólem miednicy mniejszej wzrasta wraz z wiekiem: od 12% w wieku 11-13 lat, 28% w wieku 14-15 lat, 40% – 16-17 lat, 45% – 18-19 lat do około 54% w wieku 20-21 lat.

Kolejną przyczyną CPP jest występowanie torbieli czynnościowych jajników u dziewcząt, co związane jest z pojawieniem się pierwszych cykli owulacyjnych i często nieprawidłową owulacją. Owulacja występuje zazwyczaj w przedziale od 6 miesięcy do roku od pojawienia się pierwszej miesiączki. U nastolatek torbiele czynnościowe jajników mogą objawiać się cyklicznymi dolegliwościami bólowymi podbrzusza, nieregularnymi cyklami miesiączkowymi lub bolesnym miesiączkowaniem, a w niektórych przypadkach nie powodują żadnych dolegliwości. Przed okresem dojrzewania bardzo rzadko spotyka się torbiele jajników u dziewcząt i może to mieć związek z przedwczesnym thelarche lub z przedwczesnym dojrzewaniem.

Pojawienie się nagłego bólu o charakterze falowym w miednicy mniejszej lub w jamie brzusznej, z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, leukocytozą i objawami otrzewnowymi u dziewcząt może przemawiać za pęknięciem/skrętem torbieli jajnika, torbielą krwotoczną jajnika lub skrętem zdrowego jajnika lub jajowodu, o czym często zapominamy. Skręt zdrowego jajnika u dziewcząt może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej obserwuje się go u 7-11-latek, głównie po prawej stronie, co może imitować objawy zapalenia wyrostka robaczkowego. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu skrętu zdrowego jajnika lub jajowodu u dziewcząt są: urazy brzucha, wcześniejsze zabiegi ginekologiczne, wydłużenie naczyń krezki jajnika, fizjologiczna zwiększona długość jajowodu i większa ruchomość jajnika oraz skurcz jajowodu. W takiej sytuacji klinicznej w obrazie ultrasonograficznym może pojawić się obraz „sznura pereł” (string of pearls) – licznych pęcherzyków jajnikowych (o średnicy 8-12 mm) zlokalizowanych obwodowo w jajniku. W podejrzeniu skrętu jajnika zastosowanie techniki kolorowego doplera w badaniu USG może wykazać brak lub wsteczny przepływ jajnikowy, ale wykorzystanie tego badania jako złotego standardu budzi wiele kontrowersji, gdyż nie zawsze dochodzi do zaburzeń perfuzji w jajniku i powstania jednoznacznego obrazu ultrasonograficznego. U dziewcząt w okresie dojrzewania częściej dochodzi do skręcenia samego jajnika lub jajnika i jajowodu, ale zdarza się czasem izolowany skręt jajowodu, najczęściej po prawej stronie, co wynika z fizjologicznej większej długości tego jajowodu.

Zespół jelita drażliwego rozpoznaje się u około 15-20% dziewcząt z objawami CPP. Dolegliwości objawiają się jako przewlekły ból w miednicy mniejszej i w jamie brzusznej, który ustępuje po defekacji wraz z towarzyszącą zmianą konsystencji stolca. Rozpoznanie pełnoobjawowej postaci zespołu jelita drażliwego u dzieci i nastolatek opiera się na poniższych kryteriach: obecności przez przynajmniej 12 tygodni w ciągu ostatniego roku bólu lub dyskomfortu w jamie brzusznej, który ustępuje po defekacji, związanego również ze zmianą konsystencji stolca i częstości wypróżnień. W diagnostyce różnicowej zespołu jelita drażliwego należy wykluczyć inne organiczne lub metaboliczne przyczyny dolegliwości.

Podsumowując powyższe fakty, w proces diagnostyczno-terapeutyczny CPP u dziewcząt powinien być zaangażowany wielodyscyplinarny zespół specjalistów (w tym również psychiatra i psycholog kliniczny).

Leczenie CPP u dziewcząt powinno być ustalone w każdym przypadku indywidualnie, w zależności od wieku, wywiadu klinicznego i przyczyny objawów. W leczeniu CPP u dziewcząt w zależności od stwierdzonej przyczyny wykorzystuje się: metody farmakologiczne (leki przeciwbólowe; terapię hormonalną – dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne, progestageny, analogi GnRH; antybiotykoterapię; leki przeciwdepresyjne; leki wpływające na perystaltykę jelit i tworzenie mas kałowych; środki dopęcherzowe; anestetyki miejscowe), leczenie chirurgiczne (laparoskopia/laparotomia, histeroskopia), alternatywne metody leczenia bólu (akupunktura) oraz psychoterapię. Nadrzędnym celem leczenia CPP u dziewcząt i młodych kobiet jest złagodzenie istniejących dolegliwości bólowych, zapobieganie nawrotom przewlekłych dolegliwości, zadbanie o przyszłe funkcje reprodukcyjne oraz przywrócenie prawidłowego funkcjonowania i poprawa jakości życia.