Ból miednicy swoisty dla nastolatek

Przyczyny zespołu bólowego miednicy mniejszej mogą być podobne u dorosłych i nastolatek, ale pewne swoiste problemy występują częściej w tej drugiej grupie. Poniżej omówiono krótko 3 przyczyny zespołu przewlekłego bólu w miednicy mniejszej u nastolatek.

Rycina 1. Badanie rezonansu magnetycznego, przekrój poprzeczny jednorożnej macicy z niekomunikującym się rogiem.

Endometrioza

Faktyczna zapadalność na endometriozę wśród nastolatek nie jest znana, ale zgodnie z badaniami występuje ona u 25-38% nastolatek z zespołem przewlekłego bólu w miednicy mniejszej oraz u 50-70% nastolatek poddawanych laparoskopii w związku z niepowodzeniem dotychczasowego leczenia.⁷ Endometrioza u nastolatek objawia się inaczej niż u dorosłych. U nastolatek zazwyczaj występuje cykliczny lub acykliczny ból, często połączony z dolegliwościami ze strony układu pokarmowego lub moczowego.² Pierwszy i drugi stopień choroby przebiegają u nastolatek typowo, choć badania wykazały, że stopień choroby nie jest skorelowany z intensywnością bólu.⁷ Ponadto przezroczyste i czerwone zmiany są częściej kojarzone z objawem silniejszego bólu i występują w okresie dojrzewania częściej niż typowe czarno-niebieskie i czarne ogniska endometrium opisywane u dorosłych pacjentek.⁸

Rycina 2. Wady wrodzone narządu rodnego. Na wszystkich rycinach zdjęcia tej samej pacjentki.

U nastolatki z endometriozą badanie narządów miednicy może nie wskazywać na istnienie nieprawidłowości lub ujawniać tylko minimalną lub umiarkowaną tkliwość w zatoce odbytniczo-macicznej, w przeciwieństwie do obecności guzków czy zgrubień u starszych pacjentek.⁷ Dlatego należy wziąć pod uwagę endometriozę u nastolatek odczuwających ból mimo leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) i stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej. Jeśli pacjentka nie reaguje na 3-miesięczną terapię NLPZ ani antykoncepcję hormonalną, wskazana jest laparoskopia diagnostyczna. W trakcie zabiegu należy wykonać biopsję zmian i wyciąć je lub wykonać ablację. Leczenie jest zalecane w przypadku każdej pacjentki z potwierdzoną endometriozą w celu zwalczania bólu i zapobieżenia dalszemu postępowi choroby (tab. 4).^3,7,8

Tabela 5. Diagnostyka i leczenie atrezji błony dziewiczej i przegrody poprzecznej pochwy

Wady wrodzone

Wady wrodzone związane z niedrożnością dróg rodnych mogą się objawiać ostrym cyklicznym bólem. Ocenia się, że wady wrodzone dróg rodnych występują u ponad 3% kobiet, a większość dziewcząt zgłasza się z nimi w ciągu kilku miesięcy do kilku lat po wystąpieniu pierwszej miesiączki.⁶ Wady te mogą się ograniczać wyłącznie do pochwy lub stanowić tylko część bardziej rozległych nieprawidłowości obejmujących także szyjkę i trzon macicy.

Niemiesiączkujące dziewczęta z wadami wrodzonymi. Nastolatki z atrezją błony dziewiczej lub przegrodą poprzeczną pochwy zgłaszają się z powodu cyklicznego lub stałego bólu w miednicy mniejszej oraz pierwotnego braku miesiączki. W przypadku znacznego krwiaka macicy w obrębie brzucha może być też wyczuwalny guz.⁹ W tabeli 5 porównano diagnostykę i postępowanie w przypadku atrezji błony dziewiczej i przegrody poprzecznej pochwy.

Miesiączkujące dziewczęta z wadami wrodzonymi. Do takich przypadków należy macica jednorożna z niedrożnym rogiem szczątkowym nie mającym połączenia z jamą macicy oraz macica podwójna z niedrożną pochwą, co wiąże się z wadą nerki po tej samej stronie (ryc. 1, 2).^8.10 U tych pacjentek miesiączka występuje prawidłowo, ale zgłaszają się one z powodu bólu związanego z zablokowaniem odpływu krwi miesiączkowej z niekomunikującego się z jamą macicy rogu lub niedrożnej pochwy. Oba te przypadki mogą być zdiagnozowane za pomocą badania ultrasonograficznego i potwierdzone rezonansem magnetycznym. W obu przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne polegające na resekcji niekomunikującego się rogu metodą laparoskopową lub wycięciu przegrody pochwy i wyodrębnieniu pojedynczego sklepienia pochwy.^6,10

Zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej

Zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease, PID) jest to bakteryjne zakażenie górnego odcinka narządu rodnego wywołane zarówno przez patogeny przenoszone drogą płciową, jak i bakterie bytujące w pochwie.¹Zespół przewlekłego bólu w miednicy mniejszej jest dobrze znanym następstwem stanu zapalnego miednicy mniejszej. W Stanach Zjednoczonych 16-20% przypadków PID jest rozpoznawanych u nastolatek, najczęściej w wieku 15-19 lat.¹¹ Są one szczególnie zagrożone z uwagi na częsty kontakt z chlamydią, małe stężenie ochronnych przeciwciał, wywinięcie błony śluzowej szyjki macicy, palenie tytoniu oraz ryzykowne zachowania seksualne.^2,11 Zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej należy brać pod uwagę u wszystkich aktywnych seksualnie nastolatek. Właściwe rozpoznanie i leczenie PID są kluczowe dla ograniczenia zapadalności na tę chorobę.

Podsumowanie

Diagnostyka i leczenie zespołu przewlekłego bólu w miednicy mniejszej są złożone, a dodatkowo komplikują je zmiany psychospołeczne zachodzące u nastolatek. Szybka diagnostyka oraz właściwe leczenie są ważne dla zapewnienia prawidłowego funkcjonowania i zdrowia reprodukcyjnego pacjentki.² Jest to często proces długotrwały. Udowodniono też, że korzyści przynosi kompleksowe, interdyscyplinarne podejście terapeutyczne.¹² Istotne jest ustanowienie rozsądnych celów i uwzględnienie terapii alternatywnych. We wstępnej ocenie konieczne jest uwzględnienie przyczyn dolegliwości często występujących u nastolatek.

Contemporary OB/GYB, Vol. 58, No. 1, January 2013, p. 50. Pelvic pain in the adolescent.