Dostęp Otwarty

Ból miednicy swoisty dla nastolatek

Przyczyny zespołu bólowego miednicy mniejszej mogą być podobne u dorosłych i nastolatek, ale pewne swoiste problemy występują częściej w tej drugiej grupie. Poniżej omówiono krótko 3 przyczyny zespołu przewlekłego bólu w miednicy mniejszej u nastolatek.

Small 22927

Rycina 1. Badanie rezonansu magnetycznego, przekrój poprzeczny jednorożnej macicy z niekomunikującym się rogiem.

Endometrioza

Faktyczna zapadalność na endometriozę wśród nastolatek nie jest znana, ale zgodnie z badaniami występuje ona u 25-38% nastolatek z zespołem przewlekłego bólu w miednicy mniejszej oraz u 50-70% nastolatek poddawanych laparoskopii w związku z niepowodzeniem dotychczasowego leczenia.7 Endometrioza u nastolatek objawia się inaczej niż u dorosłych. U nastolatek zazwyczaj występuje cykliczny lub acykliczny ból, często połączony z dolegliwościami ze strony układu pokarmowego lub moczowego.2 Pierwszy i drugi stopień choroby przebiegają u nastolatek typowo, choć badania wykazały, że stopień choroby nie jest skorelowany z intensywnością bólu.7 Ponadto przezroczyste i czerwone zmiany są częściej kojarzone z objawem silniejszego bólu i występują w okresie dojrzewania częściej niż typowe czarno-niebieskie i czarne ogniska endometrium opisywane u dorosłych pacjentek.8

Small 22929

Rycina 2. Wady wrodzone narządu rodnego. Na wszystkich rycinach zdjęcia tej samej pacjentki.

U nastolatki z endometriozą badanie narządów miednicy może nie wskazywać na istnienie nieprawidłowości lub ujawniać tylko minimalną lub umiarkowaną tkliwość w zatoce odbytniczo-macicznej, w przeciwieństwie do obecności guzków czy zgrubień u starszych pacjentek.7 Dlatego należy wziąć pod uwagę endometriozę u nastolatek odczuwających ból mimo leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) i stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej. Jeśli pacjentka nie reaguje na 3-miesięczną terapię NLPZ ani antykoncepcję hormonalną, wskazana jest laparoskopia diagnostyczna. W trakcie zabiegu należy wykonać biopsję zmian i wyciąć je lub wykonać ablację. Leczenie jest zalecane w przypadku każdej pacjentki z potwierdzoną endometriozą w celu zwalczania bólu i zapobieżenia dalszemu postępowi choroby (tab. 4).3,7,8

Small 21892

Tabela 5. Diagnostyka i leczenie atrezji błony dziewiczej i przegrody poprzecznej pochwy

Wady wrodzone

Wady wrodzone związane z niedrożnością dróg rodnych mogą się objawiać ostrym cyklicznym bólem. Ocenia się, że wady wrodzone dróg rodnych występują u ponad 3% kobiet, a większość dziewcząt zgłasza się z nimi w ciągu kilku miesięcy do kilku lat po wystąpieniu pierwszej miesiączki.6 Wady te mogą się ograniczać wyłącznie do pochwy lub stanowić tylko część bardziej rozległych nieprawidłowości obejmujących także szyjkę i trzon macicy.

Niemiesiączkujące dziewczęta z wadami wrodzonymi. Nastolatki z atrezją błony dziewiczej lub przegrodą poprzeczną pochwy zgłaszają się z powodu cyklicznego lub stałego bólu w miednicy mniejszej oraz pierwotnego braku miesiączki. W przypadku znacznego krwiaka macicy w obrębie brzucha może być też wyczuwalny guz.9 W tabeli 5 porównano diagnostykę i postępowanie w przypadku atrezji błony dziewiczej i przegrody poprzecznej pochwy.

Miesiączkujące dziewczęta z wadami wrodzonymi. Do takich przypadków należy macica jednorożna z niedrożnym rogiem szczątkowym nie mającym połączenia z jamą macicy oraz macica podwójna z niedrożną pochwą, co wiąże się z wadą nerki po tej samej stronie (ryc. 1, 2).8.10 U tych pacjentek miesiączka występuje prawidłowo, ale zgłaszają się one z powodu bólu związanego z zablokowaniem odpływu krwi miesiączkowej z niekomunikującego się z jamą macicy rogu lub niedrożnej pochwy. Oba te przypadki mogą być zdiagnozowane za pomocą badania ultrasonograficznego i potwierdzone rezonansem magnetycznym. W obu przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne polegające na resekcji niekomunikującego się rogu metodą laparoskopową lub wycięciu przegrody pochwy i wyodrębnieniu pojedynczego sklepienia pochwy.6,10

Zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej

Zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease, PID) jest to bakteryjne zakażenie górnego odcinka narządu rodnego wywołane zarówno przez patogeny przenoszone drogą płciową, jak i bakterie bytujące w pochwie.1Zespół przewlekłego bólu w miednicy mniejszej jest dobrze znanym następstwem stanu zapalnego miednicy mniejszej. W Stanach Zjednoczonych 16-20% przypadków PID jest rozpoznawanych u nastolatek, najczęściej w wieku 15-19 lat.11 Są one szczególnie zagrożone z uwagi na częsty kontakt z chlamydią, małe stężenie ochronnych przeciwciał, wywinięcie błony śluzowej szyjki macicy, palenie tytoniu oraz ryzykowne zachowania seksualne.2,11 Zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej należy brać pod uwagę u wszystkich aktywnych seksualnie nastolatek. Właściwe rozpoznanie i leczenie PID są kluczowe dla ograniczenia zapadalności na tę chorobę.

Podsumowanie

Diagnostyka i leczenie zespołu przewlekłego bólu w miednicy mniejszej są złożone, a dodatkowo komplikują je zmiany psychospołeczne zachodzące u nastolatek. Szybka diagnostyka oraz właściwe leczenie są ważne dla zapewnienia prawidłowego funkcjonowania i zdrowia reprodukcyjnego pacjentki.2 Jest to często proces długotrwały. Udowodniono też, że korzyści przynosi kompleksowe, interdyscyplinarne podejście terapeutyczne.12 Istotne jest ustanowienie rozsądnych celów i uwzględnienie terapii alternatywnych. We wstępnej ocenie konieczne jest uwzględnienie przyczyn dolegliwości często występujących u nastolatek.

Contemporary OB/GYB, Vol. 58, No. 1, January 2013, p. 50. Pelvic pain in the adolescent.