Kontynuuj lub Zamów prenumeratę
Chirurgia po Dyplomie
Dermatologia po Dyplomie
Diabetologia po Dyplomie
Ginekologia po Dyplomie
Kardiologia po Dyplomie
Medical Tribune
Medycyna po Dyplomie
Neurologia po Dyplomie
Okulistyka po Dyplomie
Onkologia po Dyplomie
Pediatria po Dyplomie
Psychiatria po Dyplomie
Stany nagłe po Dyplomie
Stomatologia po Dyplomie
BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Komentarz
Prof. UM, dr hab. n. med. Jarosław Kalinka
Klinika Perinatologii UM, Łódź
Poród przedwczesny pozostaje nadal jednym z najważniejszych problemów położniczych ostatnich dekad. Szacuje się, że na świecie rocznie około 12,9 miliona noworodków rodzi się przed ukończonym 37 tygodniem ciąży. O skali problemu w Polsce świadczą dane Głównego Urzędu Statystycznego wskazujące, że w 2009 roku urodziło się w naszym kraju około 420 000 noworodków z czego 29 000 stanowiły porody przedwczesne, czyli 6,6%.1
Poród przedwczesny nadal związany jest z istotnym wzrostem zachorowalności i umieralności noworodków, przy czym ryzyko jest tym większe, im wcześniej doszło do porodu. W wielu przypadkach wiąże się z koniecznością długotrwałej hospitalizacji noworodków daleko od miejsca zamieszkania. Jest także związany z przewlekłym niepokojem rodziców zarówno o przeżycie, jak i o brak poważnych następstw zdrowotnych u ich przedwcześnie narodzonego dziecka. Oprócz całego szeregu kosztów emocjonalnych, socjalnych oraz stresu rodziców, poród przedwczesny, a także wynikająca z tego złożona i długofalowa opieka nad noworodkiem związana jest z wysokimi kosztami finansowymi zarówno dla systemu opieki medycznej, jak i dla rodziców urodzonego przedwcześnie dziecka.2 Roczne koszty związane z porodem przedwczesnym w Stanach Zjednoczonych zostały ocenione na 26,2 miliarda dolarów, nie wliczając kosztów porodu, co daje około 52 tysięcy dolarów na jednego przedwcześnie urodzonego noworodka. Koszty porodów wyniosły dodatkowo 1,9 miliarda dolarów (3800 dolarów na poród). Koszty edukacji i rehabilitacji dzieci urodzonych przedwcześnie związane m.in. z występowaniem mózgowego porażenia dziecięcego, upośledzenia umysłowego, zaburzeń słuchu i wzroku wyniosły 1,1 miliarda dolarów (2200 dolarów na dziecko), a koszty wynikające z utraty zdolności do pracy 5,7 miliarda dolarów (11 200 dolarów na dziecko). Dane dotyczące kosztów związanych z porodem oraz leczeniem wcześniaków w Polsce są dotychczas ograniczone. Krawczyk-Wyrwicka i wsp. ocenili koszty związane z pobytem wcześniaków w oddziale intensywnej opieki.3 Średni koszt hospitalizacji wyniósł około 17 500 złotych. W pracy nie uwzględniono jednak dodatkowych kosztów związanych z porodem, długofalową opieką nad przedwcześnie urodzonymi dziećmi oraz kosztów związanych z niezdolnością do pracy.
Wobec bardzo wysokich kosztów związanych z wcześniactwem i jego następstwami niezwykle istotne wydaje się wprowadzenie do użytku klinicznego skutecznych markerów wystąpienia porodu przedwczesnego. Markery takie z jednej strony umożliwiłyby wyselekcjonowanie z populacji ogólnej grupy kobiet istotnie zagrożonej porodem przedwczesnym i podjęcie wobec nich odpowiednio wczesnych działań profilaktyczno-leczniczych, z drugiej zaś zastosowanie markerów wśród pacjentek z grup wysokiego ryzyka mogłoby zapobiec niepotrzebnej hospitalizacji oraz leczeniu ciężarnych. Markery porodu przedwczesnego powinny charakteryzować się dużą czułością i swoistością, a także wysoką dodatnią lub ujemną wartością predykcyjną. Niestety, przydatność kliniczna dotychczas stosowanych testów nie jest w pełni zadowalająca.
Najczęściej wymienianym biochemicznym markerem porodu przedwczesnego pozostaje fibronektyna płodowa (FFN). Występowanie tego białka w wydzielinie szyjkowo-pochwowej w stężeniu ≥50 ng/ml po 22 tygodniu ciąży związane jest ze wzrostem ryzyka porodu przedwczesnego. Dotychczas jednak nie wykazano pozytywnego wpływu oznaczania FFN w czasie ciąży na istotne zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego przed 28, 32 i 34 tygodniem ciąży oraz na zmniejszenie zachorowalności noworodków. Według danych z bazy Cochrane ze względu na niewystarczającą ilość dowodów naukowych świadczących o skuteczności oznaczania FFN w wydzielinie szyjkowo-pochwowej u ciężarnych zagrożonych porodem przedwczesnym, nie rekomenduje się jej do powszechnego stosowania w praktyce klinicznej.4 Również wyniki metaanalizy z 2010 roku obejmującej 1221 kobiet wskazują na ograniczoną przydatność fibronektyny w przewidywaniu porodu przedwczesnego u bezobjawowych ciężarnych z ciążą bliźniaczą5
Wobec powyższego wypada zgodzić się z tezą przedstawioną w artykule przez dr Hassan, iż najpopularniejszym wśród klinicystów, ze względu na ogólną dostępność oraz powtarzalność badania, markerem wystąpienia porodu przedwczesnego pozostaje ultrasonograficzna ocena długości szyjki macicy (cervical length, CL). Na ile jednak takie postępowanie skutecznie identyfikuje ciężarne zagrożone wystąpieniem porodu przedwczesnego? A nawet jeśli je identyfikuje, to czy dysponujemy obecnie skuteczną metodą prowadzącą do obniżenia częstości porodu przedwczesnego w tej grupie kobiet?
Otóż Iams i wsp. w badaniu przeprowadzonym wśród 3000 kobiet o niskim ryzyku porodu przedwczesnego wykazali, że długość szyjki poniżej 26 mm w badaniu USG wykonanym w 24 tygodniu ma zaledwie 18% dodatnią wartość predykcyjną dla porodu przedwczesnego przed 35 tygodniem ciąży.6 Wydaje się więc, że w populacji niskiego ryzyka ocena długości szyjki macicy nie jest wystarczająco efektywnym narzędziem diagnostycznym w przewidywaniu porodu przedwczesnego. Z kolei Owen i wsp. przeanalizowali związek między długością szyjki macicy ocenioną dwukrotnie w 16 i 18 tygodniu ciąży u kobiet wysokiego ryzyka (w wywiadzie jeden samoistny poród przedwczesny przed 32 tygodniem ciąży) a ryzykiem porodu przedwczesnego.7 Autorzy wykazali, że szyjka macicy krótsza niż 25 mm była związana z istotnym statystycznie wzrostem ryzyka zakończenia ciąży przed 35 tygodniem (RR 4,5). Doniesienia z 2010 roku wskazują, iż pomiar długości szyjki macicy (poniżej 20 mm) między 20-24 tygodniem ciąży może być dobrym markerem porodu przedwczesnego u bezobjawowych kobiet w ciąży bliźniaczej.8 Mimo tego metaanaliza opublikowana w 2013 roku w ramach Cochrane Database wskazuje na niewystarczającą liczbę dowodów uzasadniających rutynowy pomiar długości szyjki macicy zarówno wśród objawowych, jak i bezobjawowych kobiet w ciąży pojedynczej oraz bliźniaczej.9
Dr Hassan w swojej argumentacji przedstawia pozytywne wyniki podawania progesteronu u ciężarnych ze skróconą szyjką macicy na obniżenie częstości porodu przedwczesnego oraz, co szczególnie istotne, na zmniejszenie zachorowalności noworodków. Te wyniki znalazły ostatnio potwierdzenie w danych z metaanalizy z 2012 roku, która po raz pierwszy wykazała dodatkowo skuteczność takiego postępowania także w ciążach bliźniaczych.10 Należy jednak pamiętać, iż w grupie bezobjawowych ciężarnych skróconą szyjkę macicy stwierdza się jedynie u około 2%. Powoduje to, że aby skutecznie zapobiec 1 porodowi przed 33 tygodniem ciąży USG szyjki należy wykonać u około 150 ciężarnych i włączyć leczenie progesteronem dopochwowym u tych, u których szyjka jest krótsza niż 25 mm. Czy takie postępowanie ma swoje uzasadnienie ekonomiczne? Pierwsze wyniki badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych pokazują, że tak. Kwestią do rozstrzygnięcia na przyszłość pozostaje jednoznaczna definicja krótkiej szyjki oraz określenie skutecznej terapeutycznej dawki oraz formy podawania progesteronu zarówno w ciąży pojedynczej, jak i bliźniaczej.
Piśmiennictwo
1. Rocznik Demograficzny. Zakład Wydawnictw Statystycznych. Warszawa 2010.
2. Behrman RE, Butler A.S (red). Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention. National Academies Press (US), Washington (DC) 2007.
3. Krawczyk-Wyrwicka I, Piotrowski A, Rydlewska-Liszkowska I, Hanke W. Koszty intensywnej opieki nad noworodkami przedwcześnie urodzonymi. Przegląd Epidemiol. 2006;60:155-162.
4. Berghella V, Hayes E, Visintine J, et al. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Issue 4. Art. No.: CD006843.
5. Conde-Agudelo A, Romero R. Cervicovaginal fetal fibronectin for the prediction of spontaneous preterm birth in multiple pregnancies: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23(12):1365-1376.
6. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996; 334(9):567-572.
7. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. National Institute of Child Health and Human Development, Maternal-Fetal Medicine Units Network. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm birth. JAMA. 2001; 286(11):1340-1348.
8. Conde-Agudelo A, Romeo R, Hassan SS, et al. Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(128).e1-12.
9. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;1: CD007235.
10. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2012;202(124):e1-19