Piśmiennictwo

1. Kahana B, Sheiner E, Levy A, et al. Umbilical cord prolapse and perinatal outcomes. Int J Gynaecol Obstet. 2004;84:127–132.

2. Lin MG. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Surv. 2006;61:269–277.

3. Koonings PP, Paul RH, Campbell K. Umbilical cord prolapse. A contemporary look. J Reprod Med. 1990;35:690–692.

4. Boyle JJ, Katz VL. Umbilical cord prolapse in current obstetric practice. J Reprod Med. 2005;50:303–306.

5. Murphy DJ, MacKenzie IZ. The mortality and morbidity associated with umbilical cord prolapse. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:826–830.

6. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Current obstetrical practice and umbilical cord prolapse. Am J Perinatol. 1999;16:479–484.

7. Holbrook BD, Phelan ST. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013;40:1–14.

8. Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. Risk factors and infant outcomes associated with umbilical cord prolapse: a population- based case-control study among births in Washington State. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:613–618.

9. Katz Z, Lancet M, Borenstein R. Management of labor with umbilical cord prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1982;142:239–241.

10. Vago T. Prolapse of the umbilical cord: a method of management. Am J Obstet Gynecol. 1970;107:967–969.

11. Caspi E, Lotan Y, Schrever Pl. Prolapse of the cord: reduction of perinatal mortality by bladder instillation and cesarean section. Isr J Med Sci. 1983;19:541–545.

12. Bord I, Gemer O, Anteby EY, Shenhav S. The value of bladder filling in addition to manual elevation of presenting fetal part in cases of cord prolapse. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:989–991.

13. Barrett JM. Funic reduction for the management of umbilical cord prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:654–657.

14. Leong A, Rao J, Opie G, Dobson P. Fetal survival after conservative management of cord prolapse for three weeks. BJOG. 2004;111:1476–1477.

15. Siassakos D, Hasafa Z, Sibanda T, et al. Retrospective cohort study of diagnosis-delivery interval with umbilical cord prolapse: the effect of team training. BJOG. 2009;116:1089–1096.

Komentarz

Prof. dr hab. n. med.Jan Oleszczuk

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Artykuł Holbrooka i Phelan porusza ważne zagadnienie jednego ze stanów nagłych w położnictwie.

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wypadnięcie pępowiny to przykład wskazań nagłych, natychmiastowych do wykonania cięcia cesarskiego. Z uwagi na zaburzenia płodowe „występujące w sposób ciągły”, które bezpośrednio zagrażają życiu i zdrowiu płodu, „cięcie [cesarskie] powinno być wykonane natychmiast, bez oczekiwania na wyniki badań laboratoryjnych, a nawet bez oznaczenia grupy krwi. Krew do badań laboratoryjnych należy pobrać w trakcie trwania operacji”.1

Mianem wypadnięcia pępowiny określa się stan, w którym przy pękniętym pęcherzu płodowym pępowina leży przed lub obok części przodującej. Przyczyną jest nieprawidłowe uszczelnienie kanału rodnego przez część przodującą. Do czynników ryzyka wypadnięcia pępowiny zalicza się przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego, wielowodzie, położenie poprzeczne, ułożenie stópkowe, poród wielopłodowy, nadmiernie długą pępowinę oraz wielorodność.2

Wypadnięcie pępowiny należy podejrzewać, gdy po odpłynięciu płynu owodniowego w zapisie kardiotokograficznym obserwowane są zaburzenia akcji serca płodu pod postacią bradykardii i/lub deceleracji zmiennych.3

Diagnostyka różnicowa wypadnięcia pępowiny obejmuje opętlenie pępowiną, zespół żyły głównej dolnej, spadek matczynego ciśnienia tętniczego (np. w związku ze znieczuleniem przewodowym), uszkodzeniem naczyń łożyskowych podczas odpłynięcia płynu owodniowego.

W badaniu można stwierdzić pętle pępowiny, które znajdują się przed szparą sromową, w pochwie przed częścią przodującą lub są niebadalne w pochwie, leżąc obok części przodującej.2

Po rozpoznaniu wypadnięcia pępowiny natychmiastowe postępowanie powinno obejmować następujące procedury:

  • zmianę pozycji pacjentki z uniesioną miednicą ku górze
  • tlenoterapię
  • przezpochwowe odepchnięcie części przodującej
  • tokolizę2

Postępowanie w takich przypadkach polega na wykonaniu nagłego cięcia cesarskiego. W przypadku całkowitego rozwarcia szyjki macicy można podjąć próbę porodu drogą pochwową, w większości przypadków operacyjnego, jeśli przewiduje się, że nastąpi on szybko i będzie bezpieczny.3

Dzięki zastosowaniu tokolizy, czyli resuscytacji wewnątrzmacicznej, można zyskać czas niezbędny do właściwego przygotowania i przeprowadzenia nagłego zabiegu operacyjnego. W mianownictwie niemieckim tokoliza za pomocą krótko działającego β2-mimetyku określana jest jako reanimacja wewnątrzmaciczna. W Katedrze i Klinice Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie lekiem używanym w resuscytacji wewnątrzmacicznej jest fenoterol. Lek ten podawany jest dożylnie w dawce 25 µg w postaci preparatu Partusisten intrapartal (1 ampułka rozcieńczona w 4 ml 0,9% NaCl) lub połowy roztworu (tj. 5 ml) przygotowanego w następujący sposób: 1 ml z ampułki fenoterolu (po 10 ml/0,5 mg) i 9 ml 0,9% NaCl. Bolus ten podawany jest powoli przez 2-3 minuty i może być powtórzony. Początek działania fenoterolu obserwuje się po 60-90 sekundach i trwa ono 15 minut w okresie rozwierania oraz 10 minut w okresie wydalania. Maksymalnego efektu tokolitycznego można się spodziewać dwie minuty po rozpoczęciu wstrzyknięcia.

Działania niepożądane fenoterolu obejmują: hipotonię, niewydolność krążenia, wstrząs, bardzo rzadko nasilenie krwawienia, po zastosowaniu dużych dawek utrudnienie interpretacji zapisów KTG oraz krótkotrwały efekt diabetogenny i ketogenny. Do przeciwwskazań do podawania fenoterolu zalicza się: schorzenia serca, zwłaszcza z cechami niewydolności lub zaburzeniami rytmu przebiegającymi z tachykardią, tyreotoksykozę, niewyrównaną cukrzycę, hipokaliemię, jaskrę, ciężkie schorzenia wątroby i nerek, nadwrażliwość na β2-mimetyk oraz krwotok zagrażający życiu.4

Należy pamiętać, że w każdym przypadku zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu należy podjąć natychmiastowe i niezbędne działania, które obejmują:

1. Badanie przez pochwę (ewentualnie we wziernikach), którego celem może być:

  • wykluczenie wypadnięcia pępowiny
  • określenie stanu szyjki macicy
  • odepchnięcie główki dziecka (w przypadku rozpoznania wypadnięcia pępowiny)

2. Uniesienie miednicy ku górze (w przypadku rozpoznania wypadnięcie pępowiny)

3. Ułożenie pacjentki na lewym boku (w przypadku zespołu żyły głównej dolnej)

4. Zaprzestanie stymulacji czynności skurczowej macicy:

  • zatrzymanie wlewu z oksytocyną stosowaną w celu stymulacji/indukcji porodu
  • usunięcie tabletki z prostaglandyną
  • usunięcie cewnika Foleya z szyjki macicy stosowanego w preindukcji porodu

5. Leczenie tokolityczne (w bolusie dożylnym) – za pomocą leku najbardziej znanego dla położnika!

6. Kontrolę ciśnienia tętniczego krwi i w przypadku hipotonii płynoterapię oraz ewentualne zastosowanie leków podwyższających ciśnienie tętnicze krwi (np. efedryna)

7. Ewentualną tlenoterapię

8. Ewentualną amnioinfuzję

9. Przygotowanie do cięcia cesarskiego lub do porodu operacyjnego drogą pochwową w zależności od stanu położniczego rodzącej4

Wskazania do resuscytacji wewnątrzmacicznej stanowią:

  • zamartwica płodu – należy pamiętać, że aktywność skurczowa macicy zawsze ją pogłębia
  • nadmierna czynność skurczowa macicy – spontaniczna albo jatrogenna z lub bez depresji płodu
  • sytuacje naglące uwarunkowane problemami mechanicznymi (np. położenie poprzeczne zaniedbane, wypadnięcie rączki, wypadnięcie pępowiny, zagrażające pęknięcie macicy)
  • cięcie cesarskie po odejściu płynu owodniowego, przy zaawansowaniu główki w kanale rodnym, położeniu poprzecznym
  • cięcie cesarskie przy szacowanej małej masie urodzeniowej płodu, zwłaszcza współistniejące z przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego
  • wydłużenie czasu E-E (Entschluss-Entwicklungs; tj. decyzja-rozwiązanie, D-R)4

W piśmiennictwie niemieckim zwraca się uwagę na to, że dotychczasowa terminologia czasu E-E nie jest optymalnym parametrem dla stanów nagłych w położnictwie.5 Większe znaczenie ma bowiem pojęcie czasu E-E-E (Erkennen-Entschluss--Entwicklungs; tj. rozpoznanie-decyzja-rozwiązanie, R-D-R), który obejmuje okres od rozpoznania patologii przez podjęcie decyzji o cięciu cesarskim do momentu urodzenia dziecka.5

Według Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG, 2010 r.) nieoczekiwane i nieprzewidziane wystąpienie sytuacji nagłej wymaga minimalnego czasu E-E 10 minut. Jest możliwe przy optymalnych warunkach lokalowych i organizacyjnych i obejmuje natychmiastową dostępność zespołu operacyjnego. W związku z tym, że nie zawsze jest to możliwe, 20-minutowy czas E-E musi być z reguły tolerowany. Czas 20 minut w niektórych nagłych przypadkach jest dla dziecka zbyt długi i należy dążyć do jego skrócenia.6

Według rekomendacji Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2010 r.) czas od decyzji do rozwiązania ciąży (decision-to-delivery interval, DDI) powinien wynosić 30 minut. Jednak pewne sytuacje kliniczne powinny wymagać skrócenia tego czasu.7 Podobne kryteria czasowe dla nagłego cięcia cesarskiego rekomenduje American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2000 r).8

Jeszcze w 1970 roku na zjeździe Niemieckiego Towarzystwa Ginekologicznego rekomendowano wykonywanie zabiegu operacyjnego dla „ochrony wewnątrzmacicznie zagrożonego dziecka” tak szybko, aby cięcie cesarskie wykonywane było na łóżku porodowym.9 Wad takiego rodzaju postępowania nie można jednak nie zauważać. Zabieg taki stawia wysokie wymagania organizacyjne i personalne, które nie przez wszystkie ośrodki mogą być spełnione. Bardzo istotne są zagrożenia związane z szybkim zabiegiem. Nagłe cięcie cesarskie wiąże się również z dużym ryzykiem dla matki w związku z niedostateczną aseptyką i nieostrożną techniką operacyjną, a w przypadku nagłej operacji przeprowadzanej drogą pochwową wzrasta zagrożenie dla płodu; postępowanie takie stanowi jedną z najczęstszych przyczyn ciężkich uszkodzeń neurologicznych u noworodka.10 We współczesnym położnictwie należy dążyć do unikania w miarę możliwości operacji nagłych, a nie do coraz szybszego ich organizowania.

Według DGGG w czasie E-E należy przeprowadzić następujące procedury:

  • reanimację wewnątrzmaciczną
  • powiadomienie: lekarza nadzorującego, anestezjologa, personelu sali operacyjnej, neonatologa
  • poinformowanie pacjentki i uzyskanie pisemnej zgoda na zabieg operacyjny
  • przygotowanie do zabiegu, pobranie krwi, założenie wkłucia do żyły, mycie, przebranie zespołu operacyjnego
  • transport pacjentki na salę operacyjną
  • ewentualną próbę porodu drogami natury w gotowości do cięcia cesarskiego (trial forceps)
  • dezynfekcję brzucha
  • narkozę
  • cięcie cesarskie i urodzenie dziecka6

Bardzo istotną zaletą resuscytacji wewnątrzmacicznej jest uniknięcie nagłych operacji położniczych, stanowiących zagrożenie dla matki i płodu, np. nagłego cięcia cesarskiego na łóżku porodowym czy ciężkiego forsowanego porodu. Nagłe zabiegowe ukończenie ciąży może prowadzić u matki do obrażeń dróg rodnych, zwiększonego ryzyka podczas znieczulenia, a u dziecka do uszkodzeń neurologicznych.

Pamiętajmy także o tym, że dzięki wdrożeniu resuscytacji wewnątrzmacicznej rzadziej zachodzi konieczność przeprowadzenia resuscytacji zewnątrzmacicznej.

Przedstawiony w artykule sposób postępowania jest ciekawy i w niektórych sytuacjach położniczych może mieć zastosowanie.

Piśmiennictwo

1. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Cięcie cesarskie. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekologia po Dyplomie. Wydanie specjalne. 2009:9-12.

2. Distler W, Riehn A. Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe. Nabelschnurvorfall. Springer. 2006:109-110.

3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Umbilical Cord Prolapse. http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT50UmbilicalCordProlapse2008.pdf

4. Oleszczuk J, Leszczyńska-Gorzelak B, Marciniak B, Kimber-Trojnar Ż. Resuscytacja wewnątrzmaciczna płodu. W: Cięcie cesarskieSłomko Z, Drews K, Poręba R (red). Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, Tychy 2011:195-205.

5. Bernhard U. OP-Manual der Gynäkologie und Geburtshilfe. Alles für den OP und die Station. Geburtshilfliche Eingriffe. Thieme. 2012:368-370.

6. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Zu Frage der erlaubten Zeit zwischen Indikationsstellung und Sectio (E-E-Zeit) bei einer Notlage Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen, Stand August 2010; http://www.dggg.de/fileadmin/public_docs/Leitlinien/3-6-1-ee-zeit-2010.pdf

7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Classification of urgency of caesarean section – a continuum of risk (Good Practice No. 11). http://www.rcog.org.uk/classification-of-urgency-of-caesarean-section-good-practice-11.

8. American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG). Standards of Obstetrics-Gynecology Services, 9th ed. Washington DC, 2000.

9. Saling E. Der operative Schnelleingriff zum Schutze des intrauterin erhöht gefährdeten Kindes. Arch Gynäk. 1971;211-365.

10. Schenk D, Rüttgers H, Kubli F. Intrapartale Tokolyse zur Vermeidung der geburtshilflichen Notoperation. Gynäkologe. 1975;8:28-35.

Do góry