Toksyny środowiskowe

Do wystąpienia IUGR może się przyczyniać palenie papierosów, nadmierne spożycie alkoholu (2 lub więcej drinków dziennie) oraz używanie nielegalnych substancji (w szczególności kokainy) przez matkę. Palenie papierosów symetrycznie zmniejsza masę urodzeniową o 135-300 g, ale jeśli matka przestanie palić przed trzecim trymestrem ciąży, niepożądane skutki palenia słabną.¹⁷ Ekspozycja na niektóre przepisywane leki, jak fenytoina, warfaryna i trimetadion wpływa na zwiększenie ryzyka IUGR w zależności od czasu przyjmowania, dawki i działania teratogennego.

Czynniki związane z łożyskiem

Najczęściej spotykaną etiologią IUGR związaną z łożyskiem jest upośledzony przepływ maciczno-łożyskowy w wyniku nieprawidłowego rozwoju łożyska. Jest to stan opisywany pod nazwą niewydolności łożyska. Niewydolność łożyska nie zawsze jednak musi być przyczyną, a jest raczej konsekwencją nierozpoznanego bardziej uogólnionego procesu chorobowego.¹⁸

Proces, który wyzwala kaskadę zdarzeń prowadzących do niewydolności łożyska, jest często nieznany. Niewydolność łożyska często charakteryzuje nieobecność fizjologicznych zmian zachodzących za pośrednictwem trofoblastów w tętnicach spiralnych macicy lub nieprawidłowy rozwój kosmkowego drzewa naczyniowego.¹⁹ W obu przypadkach, w miarę jak zapotrzebowanie płodu na tlen się zwiększa, dostawy tlenu spadają poniżej punktu krytycznego, a płód kompensuje deficyt, redystrybuując przepływ krwi z organizmu do mózgu, nadnerczy i serca.¹⁰ Można to wykryć na podstawie zmian prędkości przepływu krwi w badaniu doplerowskim.^21,22 Świadczy o nim po pierwsze podwyższony współczynnik skurczowo-rozkurczowy, następnie brak przepływu końcoworozkurczowego i wreszcie wsteczny przepływ końcoworozkurczowy w tętnicy pępowinowej.²³ Dochodzi do zaburzenia pracy serca płodu, co można wykryć na podstawie zmian w przepływie żylnym (np. brak lub wsteczny przepływ końcoworozkurczowy w przewodzie żylnym). Występowanie wszystkich powyższych nieprawidłowości świadczy o zagrożeniu obumarciem płodu.^{5, 24-27}

Niewydolność łożyska stanowi główną nieprawidłowość łożyska obserwowaną w IUGR, ale istnieje wiele innych skorelowanych nieprawidłowości, w tym odklejenie się łożyska, martwica, naczyniak łożyska, naczyniak kosmówkowy i łożysko okolone.

Choroba naczyniowa u matki

Wiadomo, że związane z chorobą naczyniową schorzenia u matki prowadzą do zahamowania wzrastania płodu. Zaburzenia te obejmują cukrzycę, utrwalone nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie ciężarnych, zaawansowany wiek matki i chorobliwą otyłość.

Wykrywanie

Udowodniono, że rozpoznanie ograniczone wyłącznie do badania fizykalnego matki jest nieprecyzyjne nawet w 50% przypadków. Czułość jednorazowego pomiaru odległości od górnej krawędzi spojenia łonowego do dna macicy między 32 a 34 tygodniem ciąży wynosi około 65-85%, a swoistość w przypadku wykrywania płodów z IUGR wynosi 96%.⁸ Gdy na podstawie jednorazowego pomiaru odległości od górnej krawędzi spojenia łonowego do dna macicy podejrzewa się IUGR, należy wykonać badanie USG w kierunku oceny szacowanej masy płodu (estimated fetal weight, EFW) na podstawie pomiaru biometrycznego płodu. Jeśli EFW jest poniżej 10 centyla, należy dokonać dalszej oceny sonograficznej, w tym wykonać doplerowskie badanie przepływów, ocenę płynu owodniowego i nieprawidłowości strukturalnych.

Ważne, aby w trakcie początkowej oceny zwrócić uwagę, czy zahamowanie wzrastania jest symetryczne, asymetryczne lub mieszane. Wewnętrzpochodne czynniki uszkadzające na wczesnym etapie ciąży powodują często symetryczne zahamowanie wzrastania. Czynniki zewnątrzpochodne w późniejszym okresie ciąży będą częściej skutkować asymetrycznym zahamowaniem wzrastania. Po ustaleniu rozpoznania należy koniecznie zidentyfikować etiologię zaburzenia.

Ograniczenia w kategoryzacji wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu można przypisywać rutynowej praktyce zaliczania wszystkich płodów z IUGR do jednej grupy na podstawie masy płodu. Zgodnie z alternatywnym podziałem na grupy wyróżniamy: 1) SGA – skrót odnosi się do małych płodów bez zauważalnej patologii, z prawidłową tętnicą pępowinową oraz prawidłowymi wynikami doplerowskiego badania tętnicy środkowej mózgu; 2) „zahamowanie wzrastania” – pojęcie odnosi się do małych płodów z rozpoznawalną patologią i nieprawidłowymi wynikami badania doplerowskiego i 3) „idiopatyczne zahamowanie wzrastania” odnosi się do małych płodów bez zauważalnej patologii lub nieprawidłowych wyników badania doplerowskiego.²⁸

Proponuje się także wyróżnienie stadiów zaawansowania IUGR.²⁹ Taka klasyfikacja opiera się na biometrycznym pomiarze płodu, zmianach sercowo-naczyniowych stwierdzonych w badaniu doplerowskim, objętości płynu owodniowego i parametrach klinicznych.²⁹ Stadia zaawansowania IUGR można zastosować w odniesieniu do każdego wieku ciążowego. Wyróżnia się:

• Stadium 0 – obejmuje płody z szacowaną masą lub obwodem brzucha poniżej 10 centyla. Badanie przepływów w tętnicy pępowinowej i tętnicy środkowej mózgu metodą Dopplera jest prawidłowe.
• Stadium I – obejmuje płody z szacowaną masą lub obwodem brzucha poniżej 10 centyla oraz nieprawidłowym wynikiem badania przepływów w tętnicy pępowinowej i tętnicy środkowej mózgu metodą Dopplera
• Stadium II – obejmuje płody z szacowaną masą lub obwodem brzucha poniżej 10 centyla przy braku przepływu lub wstecznym przepływie w tętnicy pępowinowej w badaniu metodą Dopplera
• Stadium III – obejmuje płody z szacowaną masą lub obwodem brzucha poniżej 10 centyla przy braku przepływu lub wstecznym przepływie w przewodzie żylnym w badaniu metodą Dopplera
• Na podstawie wskaźnika ilości płynu owodniowego (amniotic fluid index, AFI) płód z IUGR jest zaliczany do grupy A (AFI <5 cm) lub B (AFI ≥5 cm).

Stadia zaawansowania IUGR i postępowanie

• Rokowanie dla płodów SGA z IUGR w stadium 0 jest dobre. Zaleca się postępowanie ambulatoryjne i badanie metodą Dopplera co 2 tygodnie. Jeśli wyniki badania pozostają prawidłowe, rekomenduje się poród w terminie. Jeśli z kolei wyniki stają się nieprawidłowe, zaleca się wdrożenie postępowania dla płodów z IUGR w stadium I.
• Płody z IUGR w stadium I cechuje łagodne zahamowanie wzrastania. Matki bez stanu przedrzucawkowego są prowadzone ambulatoryjnie. W chwili rozpoznania powinno się podać przed porodem kortykosteroidy. W przypadku płodów z IUGR w stadium I zaleca się badanie dwa razy w tygodniu. Jeśli test niestresowy (non-stress testing, NST) pozostaje reaktywny, a AFI wynois >5 cm, zaleca się poród w 37 tygodniu ciąży. W przypadku braku przepływu w tętnicy pępowinowej w badaniu metodą Dopplera należy wdrożyć postępowanie zalecane dla płodów z IUGR w stadium II.
• Matki płodów z IUGR w stadium II należy hospitalizować. Płód należy badać przed porodem codziennie, NST przeprowadzać dwa razy dziennie i codziennie określać profil biofizyczny (biophysical profile, BPP). Jeśli wyniki NST nie są niepokojące, a wynik BPP wynosi 4 na 8 w dwóch badaniach w odstępie co najmniej 4-godzinnym, zaleca się natychmiastowy poród przez cięcie cesarskie, ponieważ płody z brakiem przepływu lub wstecznym przepływem w tętnicy pępowinowej nie tolerują indukcji porodu.
• Z płodami z IUGR w stadium III postępuje się tak samo jak z zaliczanymi do stadium II, z tym że poród powinien nastąpić w 32 tygodniu ciąży, niezależnie od wieku ciążowego w chwili rozpoznania. Tak jak w stadium I i II, w chwili rozpoznania należy podać przed porodem kortykosteroidy.

Zaletą powyższego systemu oceny zaawansowania IUGR jest jego prostota. Konieczne są tylko pomiar biometryczny płodu, badanie ultrasonograficzne trzech naczyń płodu oraz AFI. Pozwala on także na klasyfikację wszystkich małych płodów. Jeśli wyniki badania doplerowskiego tętnicy pępowinowej i tętnicy środkowej mózgu są prawidłowe, badanie przepływu w przewodzie żylnym nie jest konieczne, ponieważ również będzie prawidłowy. Obecność IUGR nie powinna wpływać na standardowe postępowanie w stanie przedrzucawkowym.

W systemie oceny zaawansowania IUGR istotny jest także wskaźnik śmiertelności.²⁹ W badaniu, które pozwoliło na obserwację płodów z IUGR od bardzo wczesnego stadium do obumarcia (ponieważ pacjentki odmówiły interwencji), nie stwierdzono przypadków zgonu płodów ze stadium 0 lub I, podczas gdy śmiertelność dla płodów na etapie stadium III była duża. Śmiertelność płodów z IUGR w stadium II była pośrednia między stadium I a III. Badania wykazały także, że w przypadku stwierdzenia wstecznego przepływu w przewodzie żylnym czas przeżycia płodów sięga dni a nawet tygodni,²⁹ a przy porodzie nie musi występować acydemia, jak wskazują wyniki przeprowadzonego ostatnio wstępnego badania.³⁰ Ponadto w przypadku większości ciąż dotkniętych tych problemem AFI przed obumarciem płodu wynosi <5 cm.

Kategoryzacja IUGR na podstawie wieku ciążowego w chwili rozpoznania jest nową koncepcją, o której warto wspomnieć. Płody z IUGR dzieli się na następujące kategorie: bardzo wczesny IUGR (zdiagnozowany przed lub w 29 tygodniu), wczesny IUGR (zdiagnozowany między 29 a 34 tygodniem) oraz późny IUGR (zdiagnozowany po 34 tygodniu ciąży). Klasyfikowanie według wieku ciążowego jest istotne, ponieważ zachorowalność i śmiertelność różnią się w zależności od wieku ciążowego, nawet przy braku powikłań, ale podział ze względu na wiek ciążowy nie był do tej pory badany. Miejmy nadzieję, że wkrótce się to zmieni.

Niestety nie jest jasne, dlaczego istnieją różne rodzaje wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu. Postulujemy dwie hipotezy: a) różne przyczyny IUGR i b) ta sama przyczyna, ale różny stopień nasilenia.