BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Dwa scenariusze kliniczne prezentujące zastosowanie stadiów zaawansowania IUGR
Scenariusz 1: Płód:
- Szacunkowa masa płodu poniżej 10 centyla
- Prawidłowy indeks pulsacji w tętnicy pępowinowej i tętnicy środkowej mózgu
- Wiek ciążowy: 26 tygodni
- Wskaźnik ilości płynu owodniowego = 8 cm
- Bez patologii u matki i dziecka
Klasyfikacja: idiopatyczne IUGR w stadium 0, 26 tygodni
Scenariusz 2: Płód:
- Szacunkowa masa płodu poniżej 10 centyla
- Nieprawidłowy indeks pulsacji w tętnicy pępowinowej (obecność przepływu końcoworozkurczowego)
- Wiek ciążowy: 26 tygodni
- Wskaźnik ilości płynu owodniowego = 8 cm
- Utrwalone nadciśnienie tętnicze
Klasyfikacja: IUGR w I stadium, 26 tygodni, utrwalone nadciśnienie tętnicze
Termin porodu
Zalecenia dotyczące terminu porodu pochodzą z kilku badań. Początkowo za parametr determinujący termin porodu uważano utratę „efektu oszczędzania mózgu”.31 W innych badaniach donoszono o tymczasowej sekwencji zmian w badaniu doplerowskim, poprzedzających początek późnych deceleracji.32 Wczesne zmiany w badaniu doplerowskim zachodzą u wszystkich płodów z IUGR, podczas gdy późne zmiany pojawiają się w idiopatycznym IUGR oraz tylko niekiedy w przypadku wystąpienia stanu przedrzucawkowego33 W idiopatycznym IUGR zmiany są łatwe do przewidzenia i pojawiają się jedna po drugiej. Natomiast u ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym zmiany są niemożliwe do przewidzenia, mogą się pojawić w ciągu kilku godzin i w większości przypadków nie zachodzą, ponieważ dochodzi do porodu ze wskazań matczynych.33
Przeprowadzono mało badań randomizowanych z grupą kontrolną, które dałyby odpowiedź na pytanie, kiedy powinno dojść do porodu w przypadku rozpoznania IUGR. W randomizowanym badaniu Growth Restriction Interventional Trial (GRIT) porównywano dwie strategie postępowania: natychmiastowy i opóźniony poród u pacjentek z grupy dużego ryzyka w przypadku niejasnej sytuacji klinicznej.34 Wyniki wykazały, że różnice między tymi dwiema grupami pod względem okołoporodowej zachorowalności i śmiertelności, oceny neurologicznej 2 lata po porodzie oraz oceny długoterminowej nie były istotne statystycznie.35 Jednak nie we wszystkich przypadkach monitorowano stan płodu przez określanie profilu biofizycznego oraz badanie doplerowskie przed porodem (z wyjątkiem tętnicy pępowinowej). Ponadto objęte badaniem płody z IUGR reprezentowały populację heterogeniczną, ponieważ w badaniu tym u jednej czwartej płodów przepływ w tętnicy pępowinowej był prawidłowy, co wskazywało, że mogły mieć po prostu małą masę urodzeniową.
W drugim badaniu randomizowanym Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial at Term (DIGITAT) porównywano łącznie zachorowalność i śmiertelność noworodków z ciąż, w których rozpoznano IUGR po 36 tygodniu w przypadku natychmiastowej indukcji porodu w stosunku do podejścia wyczekującego i monitorowania stanu matki i płodu. W badaniu analizowano także ciężką chorobowość wśród matek, jakość ich życia i koszty, a także wyniki neurorozwojowe i neurobehawioralne 2 lata po porodzie. Z badania płynął wniosek, że w przypadku podejrzenia IUGR w terminie porodu nie ma istotnych różnic pod względem niepożądanych zdarzeń u matki ani noworodka między natychmiastową indukcją porodu a postępowaniem wyczekującym.36-40
Przeprowadzone ostatnio wieloośrodkowe prospektywne badanie obserwacyjne dowiodło, że nieprawidłowy wynik badania doplerowskiego tętnicy pępowinowej oraz szacunkowa masa płodu poniżej 3 centyla były skorelowane z powikłaniami okołoporodowymi.41
Termin porodu w przypadku bardzo niedojrzałych płodów z IUGR
Obecnie nie jest możliwe określenie optymalnego terminu porodu w przypadku bardzo niedojrzałych płodów z IUGR. W Stanach Zjednoczonych większość lekarzy podejmuje decyzję o terminie porodu na podstawie nieprawidłowych wyników badań przedporodowych, nieprawidłowego profilu biofizycznego bądź kategorii II lub III NST. Pod względem wskaźnika przeżywalności najwięcej problemów nastręcza noworodek z IUGR między 25 a 30 tygodniem ciąży. Z naszego doświadczenia wynika, że dzieci z IUGR urodzone przed 25 tygodniem ciąży nie przeżywają, w przeciwieństwie do wszystkich dzieci z IUGR urodzonych po 30 tygodniu ciąży.42
Brakuje wiarygodnych danych co do optymalnego terminu porodu w przypadku bardzo niedojrzałych płodów z zahamowaniem wzrastania. Zgodnie z praktyką naszego ośrodka poród w przypadku bardzo niedojrzałych płodów z IUGR wywołujemy w przypadkach występowania kategorii III NST lub nieprawidłowego BPP (4/8 potwierdzone w odstępie 2 godzin w przypadku kategorii II NST lub BPP na poziomie 2/8 niezależnie od NST).
USG metodą Dopplera jako wskazanie do porodu
Jak zauważono wyżej, płody z IUGR w stadium I lub wyższym oraz z nieprawidłowymi wynikami badań doplerowskich należy objąć dokładnym monitoringiem. Zaleca się wykonywanie badań przedporodowych z częstotliwością od dwóch razy tygodniowo do kilku razy dziennie, w zależności od nasilenia zaburzeń. Nie udowodniono korzyści z porodu wyłącznie na podstawie nieprawidłowych wyników badań doplerowskich i płody z nieprawidłowymi wynikami tych badań w większości przypadków radzą sobie dobrze przy dobrych wynikach badań przedporodowych. W przypadku stwierdzenia III kategorii NST istnieje uzasadnienie dla natychmiastowego porodu.
Sposób porodu w przypadku IUGR
W przypadku braku przepływu lub obecności przepływu wstecznego w tętnicy pępowinowej dane przemawiają za porodem przez cięcie cesarskie. W innych przypadkach postępowanie jest indywidualizowane i cięcie może być też wskazane w przypadku płodu ≥34 tygodni z nieprawidłowym współczynnikiem skurczowo-rozkurczowym w tętnicy pępowinowej, ale prawidłowym profilem biofizycznym.
Podsumowanie
IUGR wtórny do niewydolności łożyska pozostaje główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej w Stanach Zjednoczonych. Nie istnieje jedno badanie, które miałoby przewagę w określaniu terminu porodu płodów z IUGR.
W naszym ośrodku podejmujemy decyzję na podstawie kategorii testu niestresowego lub nieprawidłowego profilu biofizycznego. Monitorujemy poważne przypadki płodów z IUGR (wsteczny przepływ w tętnicy pępowinowej i/lub wsteczny przepływ w przewodzie żylnym), wykonując trzy NST na dobę (co 8 godzin) i jeden BPP na dobę. Podajemy także w tych przypadkach przed porodem kortykosteroidy. W niektórych przypadkach ciągle monitorowane jest tętno płodu. Sądzimy, że zyskując kilka dni lub tydzień między 25 a 30 tygodniem ciąży, możemy wpłynąć na przyszłość płodu z IUGR.33
Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 10, October 2013, p. 28. Detection and surveillance of IUGR.
Komentarz
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski
II Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
Artykuł przedstawiony przez doktorów Tate i Mari porusza istotny problem kliniczny, jakim jest postępowanie w przypadku ciąży powikłanej IUGR. Autorzy przedstawiają dość oryginalne kryteria diagnostyczne IUGR obejmujące: wagę urodzeniową dziecka poniżej 2500 g, masę ciała poniżej 10 centyla, obwód brzuszka poniżej 10 centyla, szacunkową masę płodu poniżej 10 centyla występującą łącznie z nieprawidłowymi przepływami w tętnicy pępowinowej lub środkowej mózgu oraz obwód brzuszka poniżej 10 centyla łącznie z nieprawidłowymi przepływami w tętnicy pępowinowej lub środkowej mózgu. Cytowane definicje IUGR zawierające ocenę przepływów w naczyniach nie powinny być akceptowane jako sposoby rozpoznawania zaburzonego wzrastania płodu, co najwyżej mogą być używane dla przewidywania zagrożenia płodu i wyznaczania momentu porodu. Autorzy podają, że w Stanach Zjednoczonych podstawową metodą monitorowania płodu w kierunku IUGR jest profil biofizyczny, a w Europie – zapisy kardiotokograficzne. Podstawą do takiego stwierdzenia jest praca Hechera i wsp. (poz. piśm. 5) opublikowana w 2001 roku. Moim skromnym zdaniem w ciągu minionych od tego czasu 12 lat profil biofizyczny jest znacznie rzadziej stosowany i rzadziej też na jego podstawie podejmowane są działania położnicze.
Wymienione w artykule sytuacje sprzyjające IUGR mają charakter pobieżny, a ich kolejność nie ma związku z częstością realnego występowania. Dalsza, zasadnicza część artykułu nawiązuje ponownie do opublikowanego wcześniej przez autorów algorytmu diagnostyki zahamowania wzrastania płodu opartej na opisanej we wprowadzeniu kompilacji cech IUGR/SGA i przepływów w tętnicach pępowinowych i tętnicy środkowej mózgu. Niestety autorzy w proponowanej przez siebie i cytowanej w obecnej pracy klasyfikacji (patrz cytowane piśmiennictwo) w ogóle nie biorą pod uwagę przepływów w tętnicach macicznych, które są nierzadko przyczyną IUGR u kobiet z nadciśnieniem, chorobami nerek i chorobami tkanki łącznej. Z przedstawionej propozycji klasyfikacji nie wynika niestety, od kiedy pacjentka powinna być monitorowana. Propozycja podania kortykosteroidów w momencie stwierdzenia stadium I zahamowania wzrastania płodu jest oderwana od jakichkolwiek innych danych. Jeśli kortykosteroidy będą podane wcześniej niż 2 tygodnie przed zakończeniem ciąży, nie osiągnie się żadnych rezultatów ich działania. Interesujące też jest stwierdzenie „if the umbilical artery Doppler becomes absent”. W stadium II IUGR autorzy proponują między innymi codzienne powtarzanie badania profilu biofizycznego, podanie kortykosteroidów w momencie rozpoznania i, co ciekawsze, zakończenie ciąży w 34 tygodniu!? W tym samym stadium proponowane jest powtórzenie testu biofizycznego po 4 godzinach, jeśli wcześniejszy wynik wyniósł 4, i w przypadku podobnego wyniku natychmiastowe zakończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego. Takie postępowanie, według mnie, może usprawiedliwiać jedynie zapis kardiotokograficzny wskazujący na znaczne niedotlenienie płodu, a nie wynik profilu biofizycznego. W stadium III, zgodnie z sugestią autorów, w razie zaburzeń (takich samych jak w stadium II) ciąża powinna być zakończona w 32 tygodniu. W artykule brakuje niestety wyników zastosowania proponowanego algorytmu w praktyce klinicznej.
Monitorowanie rozwoju ciąży za pomocą ultrasonografii ma wiele zalet. Można obserwować rozwój dziecka. Aby wykreślić krzywą wzrastania, badanie należy powtórzyć w odstępie przynajmniej dwutygodniowym i w przypadku IUGR zastanowić się, czy przyczyna jest konstytucjonalna/rodzinna, czy też inna. Badania USG będą pomocne w ocenie potencjalnych przyczyn zahamowania wzrastania dziecka. Nieprawidłowe przepływy maciczne (notch i PI) pośrednio świadczą, że dopływ krwi do przestrzeni łożyskowej może być zaburzony, rozwój dziecka będzie zatem także nieprawidłowy.
Wiele badań wskazuje, że ocena przepływów w tętnicach macicznych około 20-24 tygodnia ciąży może być pomocna w przewidywaniu IUGR i nadciśnienia indukowanego ciążą. W przedstawionych badaniach tego aspektu autorzy w ogóle nie rozważają. Do monitorowania mogą również służyć przepływy oceniane w tętnicach pępowinowych. Świadczą one pośrednio o funkcji łożyska. Nieprawidłowe przepływy pępowinowe to najczęściej zmniejszona wymiana łożyskowa. W przypadku nieprawidłowych przepływów warto ocenić również tętnicę środkową mózgu i przewód żylny. Można stosować do monitorowania dziecka badanie profilu biofizycznego, ale wydaje się, że podstawowym istotnym parametrem jest jedynie AFI. Problemem badań ultrasonograficznych jest powtarzalność wyników. Tak naprawdę nie wiemy, czy prawidłowy wynik przepływu lub przepływów świadczy tylko o stanie aktualnym, czy też prognozuje optymalne warunki dla płodu na najbliższe dni lub godziny. W przypadku wyników nieprawidłowych problem sanowi ich powtarzalność. W naszym ośrodku nieprawidłowe badanie USG jest wskazaniem do intensywnego monitorowania NST i powtórzenia badań nie po 4 godzinach, ale po 2-3 dniach, jeśli zapisy kardiotokograficzne są prawidłowe.
W przedstawionej pracy autorzy dość śmiało decydują o wczesnym zakończeniu ciąży, pewnie trochę zapominając, że dziecko urodzone w 32 tygodniu wprawdzie przestaje stanowić problem położniczy, ale będzie poważnym wyzwaniem dla neonatologa. Reprezentuję chyba jednak szkołę europejską. Badania ultrasonograficzne powinny stanowić klucz do podjęcia decyzji o hospitalizacji i wyznaczać intensywność monitorowania kardiotokograficznego, decyzja dotycząca porodu powinna być jednak podejmowana głównie na podstawie NST. Ten punkt widzenia prawdopodobnie nie jest obcy autorom artykułu, co wyraźnie można przeczytać w podsumowaniu.