Istnieją liczne teorie na temat wysokiego odsetka nawrotów. Zgodnie z jedną z nich po początkowym leczeniu nie dochodzi do przywrócenia prawidłowej biocenozy pochwy. Inne możliwości to zbyt krótkie leczenie początkowego zakażenia, predyspozycje osobnicze lub behawioralne czynniki ryzyka. Możliwe też jest ponowne zakażenie. Bez względu na przyczyny często konieczne jest zastosowanie innego leczenia, choć wykorzystanie początkowego schematu jest rozsądnym pierwszym krokiem, biorąc pod uwagę, że dłuższa terapia może się wiązać z większym sukcesem terapeutycznym.¹⁰

Wykazano, że zastosowanie leczenia podtrzymującego (typowo metrodnidazol co miesiąc) pozwala na utrzymanie stanu bezobjawowego. Ważne jest udzielenie pacjentce porady co do zmiany stylu życia. Wyeliminowanie czynników, takich jak płukanki czy inne produkty o drażniącym działaniu, pozwoli zapewnić odpowiedni czas na przywrócenie prawidłowej biocenozy pochwy. Leczenie podtrzymujące wydaje się działać podczas jego kontynuowania, ale może pozostawać bez wpływu na odsetek nawrotów po jego zaprzestaniu. Nie wykazano, by zakwaszenie środowiska pochwy redukowało odsetek nawrotów, a w rzeczywistości może pogorszyć objawy związane z podrażnieniem.⁹

Ostatnio ocenia się stosowanie probiotyków w celu utrzymania zrównoważonej flory bakteryjnej i jest to obiecująca metoda zapobiegania nawrotom bakteryjnego zapalenia pochwy. Użycie egzogennych ludzkich bakterii w celu przywrócenia prawidłowej flory bakteryjnej wydaje się sensownym sposobem ograniczenia bakteryjnego zapalenia pochwy, szczególnie jeśli towarzyszy mu standardowa terapia.¹³ Nie wykazano, by probiotyki definitywnie obniżały odsetek nawrotów, choć wiele badań wypada obiecująco. Optymalny sposób podania (doustny lub miejscowy), właściwy szczep i prawidłowe dawkowanie to obszary, które wymagają dalszych badań.¹²

Kolejną możliwością leczenia jest stosowanie kwasu borowego łącznie z doustnym podawaniem pochodnych 5-nitroimidazolu.¹⁴ Wyniki wczesnych prób są obiecujące, ale konieczne jest przeprowadzenie bardziej rygorystycznie zaprojektowanych badań.

Choć nie wykazano, by leczenie partnerów pacjentek z bakteryjnym zapaleniem pochwy było pomocne, współżycie wydaje się odgrywać rolę w procesie chorobowym. Bakteryjne zapalenie pochwy nie jest jednoznacznie zakażeniem przenoszonym drogą płciową, ale seksualne czynniki ryzyka z pewnością przyczyniają się do przenoszenia go.¹⁵ Istnieją dowody przemawiające za stosowaniem prezerwatyw w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby. Ryzyko zakażenia jest duże u partnerek zakażonych kobiet, którym należy udzielić porady na temat możliwych objawów i zalecić zgłoszenie się, gdy się one pojawią .⁸

Obecnie odsetek nawrotów bakteryjnego zapalenia pochwy jest nieakceptowanie wysoki. Zmiany behawioralne mogą zmniejszyć ryzyko, ale potrzebne są inne metody leczenia, by zarówno poprawić jakość życia pacjentek, jak i zredukować przyszłe ryzyko związane z występowaniem tej choroby.

Kandydoza

Drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu to częsta infekcja, która dotyka większości kobiet w wieku rozrodczym przynajmniej raz. Ponad 50% kobiet doświadcza przynajmniej dwóch zakażeń.¹⁷ Do 8% pacjentek zmaga się z nawrotową postacią drożdżycy pochwy i sromu, którą definiuje się jako 4 lub więcej epizodów choroby rocznie. Wiele kobiet leczy się samodzielnie na podstawie ustalanych przez siebie błędnych rozpoznań, co sprawia, że dokładna częstość występowania jest trudna do określenia.

Pierwotnym objawem jest świąd sromu, ale często występują również pieczenie, bolesność i podrażnienie. Pacjentki często zgłaszają się z powodu obrzęku, pęknięć i otarć naskórka w następstwie drapania. Mogą się też uskarżać na pieczenie przy oddawaniu moczu lub na dyspareunię. Klasyczna wydzielina jest gęsta, biała i zawiera grudki.¹⁸ Czynnikiem sprawczym jest najczęściej Candida albicans, identyfikowany w nawet 90% przypadków. Każdy z ponad 100 gatunków C. albicans może powodować te same objawy. Candida glabrata jest najczęściej występującym gatunkiem spoza drożdżaków albicans i nie odpowiada na leczenie doustnie ani miejscowe powszechnie stosowane w przypadku Candida.¹⁹

Rozpoznanie

Obecność drożdżaków identyfikuje się w badaniu mikroskopowym wydzieliny z pochwy. W roztworze soli fizjologicznej lub 10% KOH widoczne są często strzępki lub zarodniki. Posiew należy wykonać, jeśli istnieją wątpliwości co do rozpoznania lub jeśli objawy nie ustępują lub nawracają. Pozwoli to potwierdzić obecność drożdżaków i zidentyfikować szczep w celu zastosowania skuteczniejszego leczenia. pH pochwy może wynosić poniżej 4,5, ale nie jest to stały objaw.²⁰

Kandydozę należy w pierwszej kolejności brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej w przypadku występowania pewnych czynników ryzyka, tj. niedawnejantybiotykoterapii, cukrzycy, immunosupresji, stosowania estrogenów; wczesny wiek rozpoczęcia współżycia płciowego również zwiększa ryzyko.²¹

Wiele kobiet jest bezobjawowymi nosicielkami drożdżaków. Leczenie należy skoncentrować na tych, które doświadczają objawów. Ważne, aby przed rozpoczęciem leczenia potwierdzić obecność drożdżaków, ponieważ u wielu kobiet ze świądem sromu jego przyczyna jest inna. Należy odradzać pacjentkom samodzielne diagnozowanie zakażenia drożdżakami, szczególnie przy nawracających infekcjach i przy braku znanych czynników predysponujących do ich wystąpienia, ponieważ w większości przypadków rozpoznania są błędne.¹⁸

Leczenie

Tabela 4. Leczenie kandydozy pochwy

 W leczeniu niepowikłanych zakażeń drożdżakami dostępne są różne preparaty doustne i miejscowe (tab. 4). Są odpowiednie, jeśli zakażenia nie występują często, objawy są łagodne lub umiarkowane, prawdopodobną przyczyną infekcji jest C. albicans, a pacjentka nie jest w ciąży. Niepowikłane zakażenie drożdżakami można leczyć doustnie lub miejscowo. Badania wykazują porównywalne odsetki wyleczeń w przypadku środków podawanych doustnie i miejscowo przy równie częstym ustępowaniu objawów i ujemnym wyniku posiewu u 80-90% pacjentek.¹⁸

Choć ze względu na wygodę pacjentki wydają się preferować leczenie doustne, czas do ustąpienia objawów może być nieco dłuższy. Leczenie miejscowe zazwyczaj powoduje mniej działań niepożądanych. Czynniki te potwierdzają, że w podejmowaniu decyzji o leczeniu należy brać pod uwagę preferencje pacjentki oraz koszt terapii.

Wiele leków mających tu zastosowanie jest dostępnych bez recepty i mogą one stanowić skuteczną metodę leczenia, szczególnie w przypadku zakażeń niepowikłanych. Dobrym źródłem wiedzy na temat możliwości leczenia pierwszego rzutu drożdżakowego zapalenia pochwy i sromu są wytyczne Centers for Disease Control and Prevention.

Powikłane zakażenia drożdżakami definiuje się jako infekcje nawracające, występujące u pacjentek z upośledzoną odpornością, przebiegające z ciężkimi objawami, u kobiet w ciąży oraz zakażenia gatunkiem innym niż albicans. W takich przypadkach pacjentki są kandydatkami do przedłużonej terapii miejscowej lub przyjmowania dodatkowych dawek preparatów doustnych. Jeśli do zakażenia drożdżakami dojdzie więcej niż 4 razy w roku, konieczne jest bardziej skrupulatne poszukiwanie czynników ryzyka.²²

Pacjentkom należy doradzić wyeliminowanie wszelkich czynników drażniących, płukanek i produktów zawierających alergeny. Po leczeniu należy się upewnić, że doszło do eradykacji zakażenia. Jeśli po początkowym leczeniu wynik posiewu jest dodatni, u pacjentek z objawami wskazane jest przedłużenie terapii. W przypadku nawrotu zaleca się wykonanie posiewu w celu wyizolowania szczepu i dalszego odpowiedniego leczenia. Szczepy inne niż drożdżaki albicans, takie jak C. glabrata mogą wymagać zastosowania fioletu gencjany lub kwasu borowego.²³ Jeśli u pacjentki doszło do nawrotu lub jego ryzyko jest duże, rozsądne może być leczenie podtrzymujące. Wykazano, że cotygodniowe stosowanie flukonazolu jest skuteczne w zapobieganiu nawrotom. Przy dłuższym stosowaniu zaleca się jednak ostrożność z uwagi na możliwe powikłania ze strony wątroby. Dowiedziono, że leczenie podtrzymujące zmniejsza ryzyko nawrotu po 6 miesiącach i roku.²⁴ Leczenie miejscowe poza pieczeniem i podrażnieniem niesie niewielkie ryzyko.²⁵