Dostęp Otwarty

Ginekolog przed sądem

Zabieg Kristellera

Prowadzi dr n. praw. Radosław Tymiński, radca prawny

Obecnie nie da się już wykonywać zawodu lekarza bez znajomości prawa. W cyklu artykułów poświęconych problemom prawnym w pediatrii będę się starał odpowiadać na pytania zadawane mi przez lekarzy pediatrów. Wszystkich zainteresowanych zapraszam do lektury i dyskusji, a także do przesyłania pytań na adres: prawa.lekarza@gmail.com.

Small tyminski radoslaw opt

dr n. praw. Radosław Tymiński

Zabieg Kristellera czasem jest zasadny (wyrok SR w Olecku z 7 lipca 2014 r., sygn. akt II K 651/13)

Na oddział ginekologiczno-położniczy przyjęto pacjentkę w donoszonej ciąży fizjologicznej ze słabą czynnością skurczową. Po badaniu około godziny 10.00 lekarz zakwalifikował pacjentkę do porodu siłami natury, zlecił podanie 5 jednostek oksytocyny, podłączenie ciągłego monitorowania KTG i przekazał pacjentkę pod opiekę położnej na salę porodową. Pierwszy okres porodu przebiegał bez żadnych problemów aż do godziny 15.48, kiedy to zapis KTG zaczął wskazywać oscylację zawężoną, spadek tętna płodu i silne skurcze macicy. Drugi okres porodu rozpoczął się o 16.10, kiedy położna stwierdziła rozwarcie na 10 cm. O 16.15 ze względu na trudności ze znalezieniem tętna płodu położna wezwała lekarza, który przybył natychmiast na salę porodową, główka dziecka była już jednak na wychodzie. W tej sytuacji lekarz podjął decyzję o wykonaniu zabiegu Kristellera, przedramieniem nacisnął dwa-trzy razy na dno macicy w czasie jej skurczu, co doprowadziło do urodzenia dziecka. Noworodek urodził się w zamartwicy, poddano go więc reanimacji, wykonano masaż serca i wkrótce stan dziecka się poprawił. Noworodek w 1 minucie po urodzeniu został oceniony na 1 punkt w skali Apgar, ale po upływie 3 minut miał już 6 punktów, a po 10 minutach – 8 punktów.

Lekarz dyżurny oddziału ginekologiczno-położniczego został oskarżony przez prokuraturę o to, że pozwolił położnej prowadzić poród fizjologiczny i w II okresie porodu zastosował niedopuszczalny w świetle aktualnej wiedzy medycznej ucisk na dno macicy, tzw. zabieg Kristellera. Zdaniem prokuratury zachowanie oskarżonego lekarza doprowadziło do zbyt późnego rozwiązania ciąży, wskutek czego doszło do wewnątrzmacicznego niedotlenienia dziecka płci żeńskiej, urodzenia go w zamartwicy i w konsekwencji uszkodzenia przejawiającego się padaczką wczesnoniemowlęcą z opóźnieniem rozwoju psychofizycznego.

W sprawie tej sąd uznał, że lekarz jest niewinny. Przede wszystkim sąd zauważył, że w świetle aktualnego stanu prawnego, nieuwzględnionego przez prokuraturę, położna może prowadzić samodzielnie poród fizjologiczny. W związku z tym sąd uznał za bezzasadne stanowisko prokuratury stwierdzające, że doszło do narażenia pacjentki na niebezpieczeństwo przez pozostawienie jej przez lekarza w tej konkretnej sytuacji położniczej pod opieką położnej. Jeżeli zaś chodzi o zabieg Kristellera, to sąd, opierając się na opiniach biegłych, stwierdził, że: „… decydujące znacznie w sprawie miał czas wezwania oskarżonego do rodzącej. Po wezwaniu oskarżony stawił się niezwłocznie, a zaznaczyć trzeba, iż nie miał on obowiązku przebywania przy rodzącej non stop, zwłaszcza że tego dnia pod jego opieką było 28 pacjentek. […] W chwili jego wejścia na salę operacyjną główka dziecka była już na wychodzie i nie było innej możliwości, aby zakończyć szybko poród, jak jedynie wspomóc rodzącą poprzez nacisk na dno macicy”.

W kontekście tego orzeczenia chciałem zwrócić uwagę na trzy aspekty tej sprawy. Po pierwsze, prokuratura nie przeanalizowała prawidłowo stanu prawnego, pozwalającego położnej na prowadzenie porodu fizjologicznego. Zarzucanie lekarzowi, że naraził pacjentkę na niebezpieczeństwo, pozostawiając ją pod opieką położnej, było od początku błędne. Niestety z moich doświadczeń wynika, że takie sytuacje się niekiedy zdarzają. Jest to z jednej strony wynik ogromnego obciążenia prokuratury pracą, z drugiej społeczno-medialnej presji związanej z oskarżaniem lekarzy. W tym miejscu trzeba podkreślić, że szczególna rola w tym zakresie przypada biegłym sądowym, którzy często jako praktycy lepiej znają przepisy prawa medycznego (przepisy kompetencyjne) niż prokuratorzy mający sporadycznie do czynienia z tymi zagadnieniami. Po drugie, niezwykle ważne w dokumentacji medycznej jest szczegółowe opisywanie sytuacji położniczej (tutaj istotne było to, że lekarz został wezwany dopiero wtedy, gdy główka była już na wychodzie) i godzin, wraz z minutami, wystąpienia poszczególnych zdarzeń. Po trzecie, w orzecznictwie sądowym zastosowanie przez lekarza zabiegu Kristellera jest różnie oceniane. Część sądów, wraz z Sądem Najwyższym na czele, uznaje zabieg Kristellera za metodę zarzuconą i zakazaną (patrz np. wyroki SN z: 11 marca 2010 r., sygn. akt IV CSK 410/09; 26 listopada 2013 r., sygn. akt III KK 245/13; 4 grudnia 2013 r., sygn. akt II CSK 153/13; wyrok SO Warszawa-Praga z 22 grudnia 2014 r., sygn. akt III C 1315/10). Pewne sądy, w tym sąd rejonowy orzekający w tej sprawie, stoją na stanowisku, że zabieg Kristellera może być w niektórych sytuacjach medycznych traktowany jako metoda ratująca życie i jest jak najbardziej dopuszczalny. Wreszcie niektóre sądy przyjmują, że wykonanie zabiegu Kristellera nie jest zabronione, lecz nie jest też zalecane (patrz np. wyrok SA w Rzeszowie z 11 lutego 2010 r., sygn. akt I ACa 426/09).

Podsumowując, mam wrażenie, że w środowisku medycznym istnieją znaczne rozbieżności co do dopuszczalności stosowania zabiegu Kristellera. Powoduje to, że sądy wyrokujące w konkretnych sprawach, opierające się w tym względzie na opinii biegłych sądowych, często różnie oceniają wykonanie przez lekarza tego zabiegu.

© 2015 Medical Tribune Polska Sp. z o.o.