Komentarz

prof. dr hab. n. med. Przemysław Oszukowski

Przedstawiony przez pana mecenasa Tymińskiego przypadek zastosowania zabiegu Kristellera ma dwa wątki: pierwszy to sam zabieg, a drugi to pytanie, kto na sali porodowej odpowiada za przebieg porodu.

Metoda nacisku na macicę podczas porodu jako pomoc w urodzeniu dziecka jest znana od starożytności. Kristeller opisał metodę naciskania na macicę, żeby wzmocnić siłę skurczów macicy. Niezależnie od tego opisu lekarze stosują różne metody nacisku, niemające nic wspólnego z zabiegiem opisanym przez Kristellera. W tym przypadku ucisk dokonany łokciem nie był zabiegiem Kristellera sensu stricto.

Od lat trwa dyskusja, czy zabieg Kristellera jest dopuszczalny do stosowania, czy nie. Niestety jest to dyskusja niemerytoryczna. Szczególnie przeciwnicy odwołują się do własnego doświadczenia, a nie do naukowych opracowań, przedstawiając niedopuszczalność ucisku na macicę jako prawdę w pełni udowodnioną. Głoszone przez lata osądy o szkodliwości zabiegu Kristellera, powielane przez media, są przyjmowane przez lekarzy jako stanowisko udowodnione naukowo. Sam też przez lata przyjmowałem, że jest to zabieg niedopuszczalny, dopóki nie zorientowałem się, że ta szkodliwość to jest pogląd niepoparty żadnymi dowodami. To, że po naciskaniu na macicę doszło w przeszłości do różnych tragedii, jest zupełnie innym zagadnieniem. Każdy zabieg można wykonać dobrze lub źle. Jeżeli się go wykona źle, nieumiejętnie, bez należytego wyczucia, można doprowadzić do tragedii. Nie pokazuje się tysięcy dzieci urodzonych w bardzo dobrym stanie właśnie dzięki uciskowi na macicę w ostatnich minutach porodu. Jeżeli doświadczony położnik, taki który spędził na sali porodowej wiele lat, mówi, że nigdy nie wypchnął noworodka, to najprawdopodobniej mija się z prawdą.

Od wielu lat trwają próby psucia położnictwa. Tak jak nagle zaczęto opowiadać o niedopuszczalności zabiegu Kristellera, bez udokumentowanych badań, tak pojawiają się głosy o niestosowaniu zabiegów kleszczowych czy próżnociągu powołujące się na światowe zwyczaje. Nie ma takich opracowań, a piśmiennictwo światowe jest pełne ocen stosowania kleszczy i próżnociągu. Jeżeli główka płodu jest na wychodzie, a nie ma czynników ryzyka dystocji barkowej czy innej patologii uniemożliwiającej urodzenie drogami natury, dochodzi do zatrzymania porodu i występują objawy zagrożenia płodu, postępowaniem z wyboru jest zabieg kleszczowy, próżnociąg czy wypchnięcie płodu. Żeby te zabiegi prawidłowo wykonać, trzeba lekarzy w nich szkolić. Nie wyobrażam sobie, żeby lekarz mógł pozostać na sali porodowej sam, nie posiadając umiejętności założenia kleszczy czy próżnociągu.

Wraz ze wzrostem częstości stosowania znoszenia bólu okołoporodowego przez znieczulenie zewnątrzoponowe będzie rosła częstość wskazań do użycia kleszczy wyjściowych i próżnociągu. Takie zjawisko jest opisywane w światowym piśmiennictwie, a my jesteśmy częścią tego samego świata. Kleszcze położnicze i próżnociąg teoretycznie służą do tego samego, czyli wydobycia główki płodu w ostatniej fazie porodu czy wytoczenia główki przez odgięcie. Kleszcze położnicze są skuteczniejszym narzędziem, gdyż można nimi również dokonać obrotu główki płodu. Do wykonania zabiegu kleszczowego trzeba mieć odpowiednie umiejętności i doświadczenie ze względu na ryzyko poważniejszych obrażeń niż w przypadku zastosowania próżnociągu. Jeżeli położnik nie ma doświadczenia w zakładaniu kleszczy, powinien umieć założyć próżnociąg. Są jednak sytuacje, gdy tych narzędzi nie ma pod ręką i trzeba dla ratowania życia wypchnąć płód. To również trzeba umieć zrobić. Cięcie cesarskie nie jest panaceum na wszystkie przypadki. Przy główce na wychodzie jest to operacja technicznie trudna, mogąca powodować poważne powikłania u matki, takie jak krwotok spowodowany pęknięciem macicy czy uszkodzenie układu moczowego. Trzeba również pamiętać, że do organizacji cięcia cesarskiego potrzeba kilkudziesięciu minut, a do zabiegu kleszczowego, wykorzystującego próżnociąg czy wypchnięcie, wystarczy kilka minut.

Najgorszym pomysłem, jaki mógłby zostać wprowadzony w życie, jest administracyjne zakazanie wykonywania różnych zabiegów położniczych, stosowanych skutecznie od wielu lat, na podstawie jednostkowych powikłań. Prawidłowego wykonania tych zabiegów należy lekarzy uczyć, a nie zabraniać. Podobnie można by zakazać wykonywania laparoskopii, bo zdarzyło się komuś uszkodzenie aorty zstępującej. Każdy lekarz, który wykonuje zabieg mogący zakończyć się powikłaniami, musi znać i pamiętać o tych powikłaniach oraz umieć wykonać ten zabieg nie teoretycznie, ale praktycznie.

Drugim wątkiem poruszonym przez pana mecenasa jest pytanie, kto jest odpowiedzialny za poród. Przed laty uważano, że na sali porodowej w szpitalu zawsze lekarz. Obecnie po wejściu w życie rozporządzenia ministra zdrowia regulującego postępowanie w porodzie fizjologicznym nie ma lekarza prowadzącego poród, tylko jest osoba prowadząca poród. Może to być lekarz, a może też położna. Problem polega na tym, że poród fizjologiczny, w rozumieniu tego rozporządzenia, to nie jest poród indukowany, jak w tym przypadku. Jeżeli lekarz badał ciężarną/rodzącą i zlecił zastosowanie kroplówki naskurczowej z oksytocyną, stał się osobą prowadzącą poród. Niezależnie czy przebywał na sali porodowej, czy nie. Zlecając konkretne działania, przejął prowadzenie porodu.